Các thuốc dự phòng và điều trị ung thư gây ra hiện tượng nôn

Các thuốc gây nôn

Các thuốc chống ung thư hay chất độc với tế bào kích thích gây nôn qua 2 tác dụng: tác dụng vào vùng tiếp nhận kích thích hoá học và tác dụng ngoại biên trên dạ dày - ruột. Vỏ não có thể có trách nhiệm trong việc nôn trước (khi mới nhìn thấy kim tiêm…). Cơ chế liên quan đến các thụ thể 5-HT3 là quan trọng trong bệnh sinh nôn cấp tính do cisplatin, còn nôn muộn hơn có thể có những cơ chế khác .

Tiềm năng gây nôn của các thuốc chống ung thư được đánh giá theo mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ gây nôn. Nôn có thể rất nghiêm trọng với cisplatin, dacarbazin, dactinomycin, mustin, cyclophosphamid liều cao, streptozocin và nôn xảy ra ở đa số bệnh nhân. Nôn mức độ vừa thể hiện ở các thuốc doxorubicin và cyclophosphamid liều thấp hơn, methotrexat liều cao. Còn các thuốc như alcaloid của vinca fluorouracil metrotrexat liều thấp, chlorambucil, bleomycin, etoposid hiếm khi gây nôn ở mức độ đáng kể. Khả năng gây nôn phụ thuộc nhiều vào liều lượng, đường dùng thuốc thời gian dùng thuốc. Kết hợp nhiều thuốc làm tăng tỷ lệ nôn so với từng chất dùng riêng.

Thời gian bắt đầu nôn và độ dài triệu chứng nôn khác nhau giữa các thuốc. Với cisplatin, nôn xuất hiện sau 4-8 giờ sau khi dùng thuốc, kéo dài tới 48 giờ hay lâu hơn. Một cảm giác buồn nôn dai dẳng, thỉnh thoảng lại nôn, có trường hợp kéo dài trong nhiều ngày và phải dùng thuốc chống nôn kéo dài. Khi dùng thuốc mustin, nôn xuất hiện sau nửa giờ đến 2 giờ, còn với cyclophosphamid thì nôn chỉ xuất hiện sau 9 - 18 giờ và cả hai trường hợp sau nôn không kéo dài như trường hợp dùng cisplatin. Nôn cấp tính (xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi dùng thuốc) thường dễ kiểm soát còn nôn muộn (xuất hiện sau 24 giờ) khó kiểm soát hơn.

Dự phòng và điều trị

Điều quan trọng là phải dùng thuốc dự phòng chống nôn có hiệu quả lần đầu dùng hoá liệu pháp, để tránh bị nôn. Với các thuốc chống nôn đã có hiện nay, có thể kiểm soát được nôn cấp tính. Nôn muộn khó chữa hơn. Các thuốc dùng chống nôn gồm có:

- Các thuốc đối kháng với dopamin: metoclopramid domperidon droperidol và một số phenothiazin.

- Các corticosteroid như dexamethason

- Các chất đối kháng 5-HT3 như ondansetron.

- Các cannabinoid như nabilon.

- Các kháng histamin như diphenylhydramin.

Việc chọn thuốc tùy thuộc vào tính chất của hoá liệu pháp và một số yếu tố khác như: tuổi bệnh nhân, đường dùng thuốc và liều lượng tùy thuộc vào mức độ gây nôn của hoá liệu pháp.

Metoclopramid liều cao hay dùng nhất và có hiệu quả, các thuốc khác thường được đánh giá lấy thuốc này làm chuẩn. Trị nôn do cisplatin cần có một nồng độ là 850ng/ml huyết tương nhưng những tác dụng phụ ngoại tháp hay xảy ra với liều cao và ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. Thông thường metoclopramid được dùng theo đường tiêm truyền liên tục khi hoá liệu pháp gây nôn mạnh và còn tiếp tục dùng theo đường uống trong một số ngày. Thuốc không đảm bảo được hoàn toàn, nhưng dexamethason làm tăng thêm hiệu quả chống nôn. Metoclopramid còn được kết hợp với lorazepam, dihenylhydramin. Dihenylhydramin làm giảm nguy cơ có tác dụng phụ ngoại tháp.

Dexamethason có hiệu quả với mức độ nôn vừa, nhưng thường được kết hợp với metoclopramid hay ondansetron khi dùng hoá liệu pháp gây nôn mạnh. Có thể dùng tiêm tĩnh mạch hay theo đường uống và có thể là thuốc chống nôn muộn tốt nhất hiện nay. Cơ chế tác dụng do ức chế sự tổng hợp prostaglandin ở trung ương. Kết hợp metoclopramid và dexamethason có hiệu quả trong chống nôn muộn do cisplatin gây ra, tốt hơn là dùng riêng dexamethason, nhưng vẫn có một số bệnh nhân vẫn bị nôn muộn.

Ondansetron hiệu quả hơn metoclopramid trong việc bảo vệ chống buồn nôn và nôn cấp tính do cisplatin và không gây tác dụng ngoại tháp. Thuốc được dùng theo đường uống hay tiêm tĩnh mạch Giống như metoclopramid, ondansetron chống nôn cao của hoá liệu pháp, sẽ được tăng lên khi kết hợp với dexamethason Kết hợp ondansetron + dexamethason hiệu quả hơn kết hợp metoclopramid + dexamethason hay metoclopramid + dexamethason + diphenylhydramin và tính dung nạp tốt hơn. Nhưng nôn muộn do cisplatin thì ondansetron không hiệu quả bằng dexamethason. Với những liệu pháp hoá học gây nôn ở mức độ vừa phải, thì tác dụng của ondansetron so với các thuốc chống nôn khác không rõ ràng. Ondansetron hay dexamethason tiêm tĩnh mạch đều có hiệu quả trong việc kiểm soát nôn cấp tính, nhưng dexamethason còn có thể sử dụng trong kiểm soát nôn muộn. Kết hợp thuốc ondansetron với các chất đối kháng dopamin, như metopimazin (cả hai thuốc đều dùng đường uống) có tác dụng hơn ondansetron dùng riêng trong kiểm soát nôn cấp tính và nôn muộn ở bệnh nhân ung thư vú dùng hoá liệu pháp gây nôn vừa phải.

Các thuốc chống nôn khác

Domperidon dùng đường uống, đặt hậu môn cho bệnh nhân dùng hoá liệu pháp gây nôn vừa phải. Thuốc ít gây tác dụng ngoại tháp hơn so với metoclopramid. Loaepam là một benzodiazepam tác dụng ngắn có tác dụng làm dịu và gây mất trí nhớ còn được dùng dự phòng chứng buồn nôn và nôn trước. Nabilon hiệu quả hơn prochlorperazin, nhưng hay có tác dụng phụ hơn. Phenothiazin đến nay ít dùng hơn trước nhưng vẫn có vai trò trong việc chăm sóc các bệnh nhân ngoại trú dùng hoá liệu pháp gây nôn mức nhẹ và vừa. Prochlorperazin là loại phenothiazin được dùng nhiều hơn cả. Có thể dùng đường uống trực tràng hay tiêm. Tác dụng làm dịu yếu hơn chlorpromazin nhưng hay gây loạn trương lực nặng, nhất là với trẻ em