Dùng clomiphen citrat điều trị vô sinh cần lưu ý những gì?

Tùy từng loại nguyên nhân của kém phóng noãn hay không phóng noãn mà đòi hỏi có những phương pháp khác nhau. Thí dụ suy tuyến yên thì phải dùng FSH rồi LH hay hCG vô kinh tiết sữa thì phải dùng bromocriptin để ức chế prolactin và sản sinh FSH... Cao hơn tuyến yên thì phải dùng Gn-RHa để kích thích tuyến yên, clomiphen citrat (CC) là một chất hóa học có tính kháng estrogen nhẹ để vùng dưới đồi giải phóng ra Gn-RH, kích thích tuyến yên.

CC ra đời và được áp dụng rất rộng rãi từ những năm 1960 với ba lý do chính là dễ sử dụng, kinh tế và cho kết quả phóng noãn cao. Thế nhưng, khoảng hai chục năm về đây, các thầy thuốc phụ khoa ngày càng mất tín nhiệm với CC, đặc biệt về khả năng gây có thai rất thấp, chỉ chiếm khoảng 15% trong khi tỉ lệ gây phóng noãn rất cao, trên dưới 70%. Có tác giả đã viết bài kết luận “Clomiphen citrat đã hết thời oanh liệt”. Chúng tôi thấy điều nhận xét này không quá đáng, nhưng lỗi lầm do chính bản thân chúng ta gây ra chứ không phải tại bản thân clomiphen citrat.

Nhớ lại vào những năm 1960, liều chỉ định của CC là 50mg mỗi ngày (1 viên × 5 ngày), tỉ lệ có thai suýt soát 50%. Không hiểu tại sao người ta đã tự động cho uống tăng lên 100mg (2 viên) × 5 ngày.

Rồi trong một hội nghị về “Sinh sản và vô sinh thế giới” cách đây chừng 15 năm, người ta đã đưa ra phác đồ sử dụng cho CC như sau: bắt đầu bằng liều thấp nhất 1 viên × 5 ngày. Nếu không có phóng noãn thì tháng sau tăng lên thành 2 viên × 5 ngày. Nếu vẫn không có kết quả thì cứ tăng lên như trên, cuối cùng tối đa là 5 viên × 5 ngày. Phác đồ này thật là nguy hại vì nó khẳng định rằng liều CC càng cao càng có tác dụng.     Nhưng trên thực tế, liều càng cao càng kém tác dụng. Luận văn thạc sĩ của BS. Nguyễn Văn Học đã cho thấy có trường hợp dùng liều 1viên/ngày, rồi 2 viên/ngày không kết quả, đến khi rút xuống còn 1/2 viên/ngày thì có thai. Luận văn nội trú của BS. Trần Thùy Anh nghiên cứu trên nhóm 50 người, dùng 1 viên × 5 ngày và nhóm 50 người khác dùng 2  viên × 5  ngày, kết quả cho thấy tỉ lệ có phóng noãn và tỉ lệ có thai ở nhóm dùng 1 viên × 5 ngày cao gấp hơn 2 lần so với ở nhóm dùng 2 viên × 5 ngày, khác nhau một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Y văn cho thấy tác dụng kháng estrogen của CC đã bị coi là làm giảm lượng tiết chất nhày cổ tử cung làm chất nhày ít đi, kém loãng, nhiều khi cổ tử cung bị đóng, ngăn cản sự thâm nhập của tinh trùng lên buồng tử cung của người phụ nữ Theo dõi trên hơn 1.000 trường hợp dùng CC của chúng tôi, vì chất nhày cổ tử cung đều kém nên đã phải chỉ định bơm tinh buồng tử cung thay cho chỉ định giao hợp. Nhiều tác giả cho rằng CC làm cho dịch trong vòi trứng không được tốt nên tinh trùng cũng khó tiến lên được 1/3 ngoài của vòi trứng để gây thụ tinh cho noãn. Nội mạc tử cung của những người bệnh dùng CC đều kém phát triển nên khả năng làm tổ của phôi cũng giảm.

Tất cả những bất cập do tính chất kháng estrogen nói trên của CC  đã thực sự làm giảm đáng kể tỉ lệ có thai trong điều trị vô sinh ở phụ nữ Càng dùng liều cao càng bị tác hại do tính kháng estrogen càng nhiều nên nang noãn càng kém đáp ứng với FSH nên khả năng gây phát triển nang noãn càng kém chứ chưa nói đến khả năng tạo thụ thai

Để khắc phục những bất cập trên, chúng tôi thiết nghĩ:

- Chỉ nên dùng CC liều thấp, 1  viên × 5 ngày. Đối với những người có kinh nguyệt rất đều (vòng kinh  28-32 ngày), có thể dùng cách ngày 1 viên, tổng cộng 3 viên.

- Chỉ nên bắt đầu uống từ ngày thứ 5 của vòng kinh theo cổ điển, vì từ ngày ấy mới có thể có nang noãn trội.

- Ngay sau khi thôi uống CC, uống luôn sang estradiol, cụ thể mỗi ngày 1 viên 2mg provames hay progynova hoặc valiera trong 6 ngày liên tiếp để cải thiện chất nhày cổ tử cung, dịch vòi trứng, phát triển nội mạc tử cung... bù vào tình trạng kháng estrogen của CC trước đó.

- Sau ngày cuối cùng của sử dụng estrogen được 2 hôm, siêu âm nếu thấy kích thước nang noãn đạt ≥ 13mm thì cho uống 2 ngày liền, mỗi ngày 4-6 viên estradiol nói trên, chia làm 2 lần nhằm giúp to nhanh thêm nang noãn, hỗ trợ phóng noãn, dày thêm nội mạc tử cung Nếu kích thước nang noãn  < 13mm thì không dùng thêm phương án này vì ít tác dụng.

- Sau hết thuốc estradiol được 36 giờ, siêu âm lại, nếu chưa thấy phóng noãn thì tiêm bắp thêm hCG, cứ mỗi nang noãn chín được tiêm 5.000 đvqt, nhưng tối đa cũng chỉ là 10.000 đvqt. Nếu không tiện có điều kiện để theo dõi bằng siêu âm thì có thể dùng phương án estrogen này cùng với tiêm hCG 5.000 đvqt cũng không hại gì, chỉ tốn tiền thêm một chút thôi.

- Chỉ định giao hợp hoặc bơm tinh buồng tử cung (IUI) như thường lệ khi xác định đã có phóng noãn.