Những nguyên nhân, dấu hiệu, cách điều trị và dự phòng vỡ tử cung

Vỡ tử cung là một tai biến rất nặng trong sản khoa và hay xảy ra sau một thời gian thai còn sống trong tử cung. Tỷ lệ tử vong hiện nay còn rất cao 25-50%, tính chung trên thế giới khoảng 43% chủ yếu ở các nước đang phát triển (90%). Ở nước ta, có khoảng trên 10 ca tử vong mẹ trong tổng số sinh hàng năm 1,5 triệu trẻ và như vậy, có khoảng 5 người tử vong do vỡ tử cung mà ta có thể hạn chế được.

Nguyên nhân thường gặp

Biến chứng vỡ tử cung có thể xảy ra bất kỳ lúc nào nhất là có mổ sinh cũ, vết mổ bị nứt ra và đó là điều khó tránh khỏi. Hiện nay tình hình mổ sinh ở nước ta từ các thành phố đến các bệnh viện tỉnh khá cao từ 10 - 40% so với số sinh.

Nứt vết mổ cũ có thể xảy ra từ rất sớm hay lúc gần chuyển dạ chuyển dạ vì sẹo mổ là chủ yếu của tử cung. Rất nhiều trường hợp kể cả lúc đã mổ bụng không nhìn thấy sẹo mổ cũ. Nó chỉ được phát hiện bằng cách nhuộm đặc biệt (gieson) và qua kính hiển vi mới thấy vết sẹo co dúm lại, ở đó có sự tăng sinh tổ chức liên kết (connective tissue) thay các thớ cơ tử cung nên mất độ chun dãn.

Nói tóm lại, vết mổ mỏng đi so với trước mổ và tổ chức quanh vết mổ là tổ chức liên kết xơ hóa, không co dãn được là 2 yếu tố đưa đến nứt vết mổ (vỡ tử cung) khi tử cung co bóp. Có lẽ vì vậy mổ lấy thai bằng cách rạch ở đoạn dưới tử cung thay vì rạch dọc thân tử cung như cổ điển sẽ hạn chế được vỡ tử cung ở bệnh nhân mổ sinh cũ. Hiện nay ở các bệnh viện lớn, kỹ thuật mổ thân tử cung để lấy thai ra rất hạn chế, song trừ một số trường hợp phải mổ thân tử cung để lấy thai: thai non tháng mổ nhanh, mổ bóc nhân cổ tử cung mổ sinh khi điều kiện bên ngoài bị hạn chế (ánh sáng, máy hút, tay nghề chưa quen…) nên có một số bệnh nhân vẫn được mổ thân tử cung theo cổ điển.

Dấu hiệu lâm sàng

Sau một thời gian chờ đợi, khám âm đạo thấy ngôi thai (thường là đầu) bị đẩy lên cao, tiểu khung rỗng, nắn ngoài thành bụng sờ thấy thai nhi dễ dàng qua thành bụng, chứng tỏ thai đã đi vào trong ổ bụng. Sờ lên cao trong tử cung thấy vết rách và còn có thể thấy quai ruột non song có thể không thấy gì, điều này không có nghĩa là tử cung không bị vỡ. Bệnh nhân rơi vào trụy tim mạch: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, tiếng tim thai mờ nhanh rồi mất hẳn nếu thai chết. Máu trong ổ bụng và ra ngoài âm đạo nhiều, người lạnh tím tái.

Triệu chứng này không nhất thiết phải xảy ra vì đứa trẻ có thể một phần còn nằm trong tử cung do vỡ không hoàn toàn. Có thể tử cung giảm co cứng, mẹ chưa rơi vào shock nên thông tiểu để giúp thêm chẩn đoán.

Vỡ tử cung không hoàn toàn nhiều khi dấu hiệu lâm sàng rất mờ nhạt nên dễ bị bỏ qua và có thể dẫn đến tử vong của bệnh nhân. Có khi sự việc xảy ra lúc bệnh nhân ngủ do gây mê nên các triệu chứng như đau bụng shock không rõ như vỡ hoàn toàn và bệnh nhân rơi vào trụy tim mạch, nhìn mờ không rõ và mất tri giác.

Nguy cơ cho mẹ và cho thai nhi rất cao do mất máu thai nhi chết do thiếu oxy huyết. Mặc dù có phương tiện đầy đủ, máu, hồi sức gây mê theo Delfs và Eastman trong số 43 ca nứt vết mổ cũ mẹ tử vong 53%, con tử vong 83%.

Điều trị và dự phòng

Tốt nhất ở các cơ sở sản khoa nên theo dõi (theo quy ước) thai bằng một sản đồ (fartogiaphe). Tùy giai đoạn lúc nào phải mổ, lúc nào phải chuyển bệnh nhân về tuyến cao hơn kèm theo hồ sơ theo dõi chuyển dạ. Nói chung nên chú ý:

Cánh giác cao với bệnh nhân có tiền sử sinh phải can thiệp. Người mẹ lớn tuổi (>35 tuổi) sinh nhiều lần (>3 lần) hay nghi thai to toàn phần hay từng phần. Nếu có điều kiện chụp một phim X-quang để xác định.

Cách xử trí: tùy thuộc vào tổn thương ở tử cung. Nếu rách phức tạp, đã lâu nên cắt tử cung. Chỉ khâu lại vết rách khi tổn thương gọn rõ ràng, nhất là người mẹ còn muốn sinh tiếp. Có trường hợp sản phụ bị shock nặng, kéo dài vẫn nên mổ bụng để cầm máu truyền máu tươi, dịch truyền khác. Đây là điều kiện mà nhiều bệnh viện có thể thực hiện được ở ta hiện nay.