Dùng thuốc tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân đột qụy não

Đột quỵ là một bệnh hiện nay khá phổ biến. Bệnh có tỉ lệ tử vong và gây tàn phế rất cao. Việc điều trị triệt để là một trong những biện pháp quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng này. Một trong những phương pháp điều trị là dùng các thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.

Đột qụỵ là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau bệnh lí tim mạch gây tàn phế và tử vong trên thế giới. Tần suất đột qụỵ thay đổi khác nhau giữa các nước và gia tăng theo lứa tuổi. Ở các nước phương Tây, 80% số trường hợp đột qụy là NMN do tắc động mạch chỉ 20% là do xuất huyết não. Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có con số thống kê cụ thể.

 

Tỉ lệ tử vong trong tháng đầu ở những bệnh nhân NMN ở các nước phương Tây dao động từ 10 -17%, tỉ lệ này gia tăng theo lứa tuổi, có các bệnh lí kèm theo như bệnh tim mạch đái tháo đường và tuỳ thuộc vào kích thước ổ nhồi máu.

Cho đến nay để làm giảm tỉ lệ tử vong ngoài các biện pháp điều trị dự phòng thì các biện pháp điều trị triệt để trong những giờ đầu sau nhồi máu là rất quan trọng, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như di chứng sau nhồi máu.

Một trong những phương pháp điều trị là dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong những giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh. Trong đó, thời gian là yếu tố quyết định để dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành với nhiều loại thuốc tiêu sợi huyết khác nhau cũng như lựa chọn thời điểm khác nhau.

Thuốc tiêu sợi huyết alteplase

Cho đến hiện nay, theo khuyến cáo của Cơ quan Quản lí thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA), thời gian trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của đột qụỵ được xem là thời gian vàng để điều trị và thuốc tiêu sợi huyết (t-PA, có nguồn gốc từ tái tổ hợp ADN) được khuyến cáo hiện nay là alteplase.

Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não (NMN) cấp tính:

Chẩn đoán NMN với các triệu chứng khởi phát < 3 giờ trước khi bắt đầu điều trị.

Không có tiền sử chấn thương sọ não hoặc đột qụỵ 3 tháng trước đó.

Không có các chống chỉ định của dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Chống chỉ định chính với thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:

- Về tiển sử: chấn thương sọ não hoặc đã mắc đột quỵ; nhồi máu cơ tim 3 tháng trước đây; chảy máu đường tiết niệu hoặc đường tiêu hoá trước đó 21 ngày; tiền sử phẫu thuật lớn trước đó 14 ngày; mới chọc dịch não tuỷ trong vòng 7 ngày; tiền sử xuất huyết não; chọc dò động mạch ở những vị trí không thể băng ép được trong vòng 7 ngày trước đó.

- Về lâm sàng: Các triệu chứng về đột qụỵ cải thiện nhanh chóng; có các dấu hiệu thần kinh nhẹ; các triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện thậm chí hình ảnh CT sọ não vẫn bình thường; biểu hiện lâm sàng phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim; co giật; phụ nữ mang thai hoặc cho con bú; huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 110mmHg; có bằng chứng của chảy máu tiến triễn hoặc chấn thương mới khi khám lâm sàng.

- Về xét nghiệm:

+ Tiểu cầu < 100.000mm3.

+ Đường máu < 2,7mmol/l hoặc > 22mmol/l.

+ Dùng thuốc chống đông đường uống và INR lớn hơn hoặc bằng 1,7.

+ Dùng heparin 48 giờ trước đó và aPTT hiện tại kéo dài.

- Về CT sọ não:

Hình ảnh xuất huyết não trên CT hoặc MRI.

Bằng chứng có các dấu hiệu nhồi máu sớm và lớn như phù não lan toả bán cầu bên tổn thương, vùng nhu mô giảm tỉ trọng > 33% khu vực chi phối của động mạch não giữa.

Cách thức tiến hành

Theo khuyến cáo của Mỹ và các nước châu Âu, dùng liều tối đa trong 60 phút trong đó bolus 10% trong 1 phút. Tuy nhiên theo những nghiên cứu được công bố gần đây, cũng như khuyến cáo của Hiệp hội Đột qụy Nhật Bản, với liều thấp, bolus 10% trong 1 phút, 90% còn lại truyền trong vòng 1 giờ, cho hiệu quả tương tự liều cao, trong khi ít gây các biến chứng hơn. Ngoài ra cần theo dõi bệnh nhân trong các phòng hồi sức, tiếp đó tiến hành đánh giá thần kinh mỗi 15 phút trong khi truyền và mỗi 30 phút sau đó trong 6 giờ tiếp theo, rồi mỗi 1 giờ cho đến 24 giờ sau điều trị. Nếu bệnh nhân xuất hiện đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính buồn nôn hoặc nôn thì dừng truyền và tiến hành chụp CT lại ngay lập tức. Đo huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu và mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo, rồi mỗi giờ cho đến đủ 24 giờ sau điều trị.

Các thuốc tiêu sợi huyết khác

 

Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng streptokinase đã phải dừng sớm vì có tỉ lệ xuất huyết não cao không thể chấp nhận được và thuốc này đã không được khuyến cáo sử dụng. Các thuốc tiêu sợi huyết dùng tiêm tĩnh mạch khác bao gồm: reteplase, urokinase, anistreplase và staphylokinase đã được xem xét trong điều trị NMN cấp tính, tuy nhiên chưa một thuốc nào được thử nghiệm rộng rãi. Thuốc tenecteplase hứa hẹn tiêu sợi huyết hiệu quả với ít biến chứng chảy máu hơn, nhưng nghiên cứu vẫn đang còn tiến hành. Desmoteplase đã được thử nghiệm trong nghiên cứu thí điểm, các kết quả cũng mang lại nhiều hứa hẹn.