Phẫu thuật phaco không bơm kháng sinh tiền phòng

Trên thế giới, từ trước tới nay, để phòng ngừa viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật phaco nhiều biện pháp đã được sử dụng như uống kháng sinh, tiêm kháng sinh dưới kết mạc, cạnh nhãn cầu, pha kháng sinh trong dịch hút rửa, bơm kháng sinh tiền phòng, sát trùng mi mắt và nhỏ Povidone Iodine vào túi cùng kết mạc...

Ở Việt nam, hiện nay một số cơ sở chuyên khoa mắt trong cả nước đã thực hiện phẫu thuật phaco không bơm kháng sinh tiền phòng nhưng chưa thấy nơi nào nghiên cứu và báo cáo.

Phẫu thuật phaco được thực hiện tại Việt Nam đã hơn 15 năm. Cùng với thời gian, tay nghề của các phẫu thuật viên phaco ngày càng được nâng cao, máy phẫu thuật phaco không ngừng được cải tiến, quy trình phẫu thuật ngày càng được hoàn thiện, công tác vô trùng trước và trong mổ được đặc biệt chú trọng nên tỉ lệ biến cố trong mổ và biến chứng sau mổ ngày càng thấp, đặc biệt là biến cố rách  bao sau và biến chứng viêm mủ nội nhãn

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân đục thủy tinh thể (TTT) có thị lực từ ST(+) trở lên.

Bệnh nhân có tuổi từ 18 trở lên.

Bệnh nhân có tật khúc xạ độ cao, không có chỉ định phẫu thuật khúc xạ bằng các phương pháp khác.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân bị viêm mi Mắt bờ mi kết mạc giác mạc.

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật phaco phối hợp với cắt bè cũng mạc.

Bệnh nhân đục TTT do chấn thương.

Dị ứng với kháng sinh nhỏ mắt Quinolone thế hệ IV hoặc dị ứng với Pividone Iodine

Bệnh nhân không tái khám đầy đủ: 1 tuần sau mổ hoặc 1 tháng sau mổ.

Cỡ mẫu: 500 ca thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ.

Phương pháp tiến hành:

Khám bệnh trước mổ: thị lực, khúc xạ, nhãn áp, khám mắt có dãn đồng tử đánh giá tình trạng đục TTT, tình trạng giác mạc và các bệnh lý mắt phối hợp. Siêu âm A, B, IOL Master, chụp bản đồ giác mạc nếu nghi ngờ có loạn thị không đều hoặc loạn thị độ cao, OCT nếu có bất thường ở võng mạc

Nhỏ dãn đồng tử và kháng sinh Quinolone thế hệ  IV dự  phòng 4 lần trước mổ, mỗi lần cách nhau 15 phút sát trùng mi mắt và bờ mi 3 lần bằng Povidone Iodine 10%, sát trùng bề mặt nhãn cầu và kết mạc bằng nhỏ Povidone Iodine 5% vào túi cùng kết mạc 2 lần ngay trước mổ.

TS.BS. Trần Thị Phương Thu đang thực hiện một ca phẫu thuật phaco

Phẫu thuật phaco thường quy bởi 2 phẫu thuật viên với vết mổ giác mạc trong phía thái dương, không bơm kháng sinh tiền phòng, nhỏ kháng sinh Quinolon thế hệ IV và Pilocarpin ngay khi kết thúc cuộc mổ, ghi nhận biến cố trong mổ.

Bệnh nhân được xuất viện trong ngày, được hướng dẫn cặn kẽ về chăm sóc mắt và sử dụng thuốc sau mổ. Bệnh nhân bắt đầu nhỏ kháng sinh sau mổ 2 giờ. Sử dụng kháng sinh nhỏ Quinolone thế hệ  IV và kháng viêm Pred Forte trong 2 tuần.

Tái khám sau 1 ngày, 1 tuần: đo thị lực không kính, ghi nhận các biến chứng.

Tái khám sau 1 tháng: đo thị lực, khúc xạ, ghi nhận các biến chứng.

Kết quả

500 ca phẫu thuật phaco tại Bệnh viện Mắt Kĩ thuật cao Phương Nam từ tháng 11/2013 đến 4/2014 gồm 490 bệnh nhân mổ 1 mắt và 10 bệnh nhân mổ 2 mắt.

Tuổi trung bình 64 tuổi , già nhất 90 tuổi, trẻ nhất 18  tuổi.

Đặc điểm thị lực trước mổ:

ĐNT < 0.5M: 6,5%.

ĐNT 0,5M - < 1/10: 14%.

1/10 - 2/10: 49,5%.

≥ 3/10: 30%.

Đặc điểm độ đục TTT:

Độ I:11%.

Độ II: 23,7%.

Độ III: 52,5%.

Độ IV: 8,6%.

Độ V: 4,2%.

Bệnh lý mắt phối hợp:

Đục TTT/ bệnh võng mạc, thị thần kinh: 14 ca.

Đục TTT/ cận thị nặng: 18 ca.

Đục TTT/ Glaucoma mãn: 15 ca.

Đục TTT phồng, tăng nhãn áp: 3 ca.

Biến cố trong mổ:

Rách bao sau: 3 ca.

Bỏng vết mổ: 0 ca.

Biến chứng sau mổ:

Xẹp tiền phòng: 0 ca.

Phù giác mạc: 5 ca.

Tăng nhãn áp: 1 ca.

Viêm màng bồ đào trước: 2 ca.

Viêm mủ nội nhãn: 0 ca.

Thị  lực không kính sau mổ (sau khi chuyển sang thị lực trung gian logMAR):

Thị lực trung bình: 5/10.

< 1/10: 0,6%.

1/10-2/10: 8,0%.

≥ 3/10: 91,4%.

Thị lực có kính sau mổ (sau khi chuyển sang thị lực trung gian logMAR): gồm 96 mắt có thị lực không kính ≤ 8/10. Thị lực trung bình là 7/10

< 1/10: 2 mắt (2%).

1/10-2/10: 3 mắt (3%).

≥ 3/10: 91 mắt (95%).

Độ kính cầu tương đương sau phẫu thuật: gồm 96 mắt có thị lực không kính ≤ 8/10 được đo khúc xạ.

-0,50 D - -2,50 D: 27 mắt (28%).

-0,25 D - +0,25 D: 49 mắt (51%).

+0,50 D - +2,00 D: 20 mắt (21%).

Độ sai lệch độ cầu tương đương của IOL dự đoán (96 mắt được đo khúc xạ có): trung bình là 0,4±0,6 D.

Không lệch:  51%.

Lệch 0,5 D: 32%.

Lệch 1 D- 2 D: 3%.

Lệch > 2 D: 4%.

Một phương pháp khả quan

Về biến cố trong mổ:

Rách bao sau: 3 ca, tỉ lệ 0,6%. Trong đó, 1 ca TTT đục độ V, 1 ca TTT đục độ IV, lệch và 1 ca rách bao sau ở thì rửa hút cortex. Cả 3 ca đều được xử trí tốt, không bị rớt nhân, đặt được IOL. Khi vỡ bao sau hoặc sự đóng kín vết mổ không được đảm bảo thì nguy cơ viêm mủ nội nhãn sẽ tăng cao hơn  nên cả 3 trường hợp này đều được bơm Cefuroxim 1mg/ 0,1ml, tiêm Gentamycin và Dexamethazone cạnh nhãn cầu trong mổ.

Hiện nay, tại Việt Nam chưa có kháng sinh đơn liều được phép bơm vào tiền phòng nên việc sử dụng kháng sinh tiền phòng như hiện nay gắn liền với nhiều nguy cơ như sử dụng thuốc không đúng chỉ định ghi trên vỏ thuốc, gây độc cho giác mạc, võng mạc do pha thuốc không đúng liều lượng, sử dụng 1 lọ kháng sinh trong nhiều ngày… Trước thực tế đó, đối với những trường hợp không có rách bao sau, chúng tôi chọn giải pháp tuân thủ tuyệt đối vô trùng ngay trước và trong mổ, sát trùng Povidine Iodine tại mắt, đặt biệt nhỏ Povidine Iodine 5% vào túi cùng kết mạc 2 lần ngay trước mổ và nhỏ kháng sinh dự phòng trước và sau mổ, không bơm kháng sinh tiền phòng trong mổ.

Về biến chứng sau mổ:

Tỉ lệ thấp. 5 trường hợp phù giác mạc đều hồi phục sau 1 - 2 tuần. 1 trường hợp tăng nhãn áp sau mổ đáp ứng tốt với điều trị thuốc 2 trường hợp viêm màng bồ đào trước xảy ra sau 1 - 2 tuần sau mổ, 1 trường hợp do bệnh nhân không nhỏ steroid sau mổ, 1 trường hợp có tiền sử  tiểu đường hơn 10 năm. Cả 2 trường hợp đều đáp ứng tốt với điều trị thuốc. Không có trường hợp nào viêm mủ nội nhãn, tuy nhiên chỉ  mới  nghiên cứu trên 500 mắt, cần nghiên cứu 1.000 trở lên mắt mới đánh giá được tỉ lệ viêm mủ nội nhãn.

Tỉ lệ viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật phaco khoảng  0,03%  - 0,35%. Cho đến nay chỉ có Povidone- Iodine và Cefuroxim được chứng minh là giảm tỉ lệ viêm mủ nội nhãn. Điều này cũng không có nghĩa là những biện pháp khác là không có tác dụng, ví dụ như  nhỏ kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật…

Về kết quả thị lực:

Sau mổ một tháng chỉ đo khúc xạ được cho 96 bệnh nhân có thị lực ≤ 8/10, kết quả thị lực không kính và có kính đều khá tốt, đạt tiêu chuẩn của WHO năm 1998 về kết quả thị lực sau mổ đục thủy tinh thể

Nguyên nhân của 5 trường hợp thị lực sau mổ trung bình và kém như sau: 3 trường hợp có thị lực chỉnh kính sau mổ 1/10 - 2/10 gồm 2 trường hợp  AMD và 1 trường hợp cận thị nặng. 2  trường hợp thị lực chỉnh kính sau mổ < 1/10 do bệnh thị thần kinh ngộ độc thuốc kháng lao.

Độ kính cầu tương đương sau phẫu thuật và sai lệch độ cầu tương đương của IOL dự đoán không đặc trưng cho mẫu nghiên cứu vì chỉ đo khúc xạ cho 96 mắt sau mổ 1 tháng và chỉ thực hiện ở những mắt có thị lực < 9/10.

Về việc giám sát kết quả phẫu thuật:

Việc giám sát thường xuyên kết quả phẫu thuật của 1 cơ sở phẫu thuật là cần thiết  nhằm giúp cơ sở phẫu thuật và phẫu thuật viên giám sát và nâng cao kết quả của mình theo thời gian vì mục tiêu nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh.

Hai thời điểm quan trọng để đánh giá kết quả sau phẫu thuật phaco là 1 ngày sau mổ và 1 tháng sau mổ.

Ba nguyên nhân nhân chính của kết quả thị lực kém là: có bệnh lý mắt phối hợp, biến chứng phẫu thuật và chỉnh kính chưa tốt ( kính nội nhãn và kính đeo ngoài). Những trường hợp có thị lực kém sau mổ cần tìm hiểu nguyên nhân và tìm hướng khắc phục để người bệnh có được thị lực tối ưu sau mổ trong điều kiện cho phép.

Phẫu thuật phaco không bơm kháng sinh tiền phòng trên những mắt không có biến cố rách bao sau trong mổ cho kết quả phẫu thuật tốt: tỉ lệ biến cố trong mổ và biến chứng sau mổ thấp, không có trường hợp nào viêm mủ nội nhãn, kết quả thị lực sau mổ tốt, đạt yêu cầu về thị lực sau mổ đục TTT của WHO năm 1998. Đây là kết quả đánh giá lần đầu tại Bệnh viện Mắt Kĩ thuật cao Phương Nam.

Tuy số lượng bệnh nhân được nghiên cứu còn ít và số lượng bệnh nhân tái khám sau mổ 1 tháng còn hạn chế nhưng đó cũng là cơ sở  để chúng tôi tiếp tục thực hiện quy trình phẫu thuật phaco như hiện nay và cũng là cơ sở để đánh giá cho những năm sau, giúp hoàn thiện quy trình phẫu thuật và chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật phaco vì mục tiêu luôn nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.