Liệu pháp nội tiết trong điều trị căn bệnh ung thư vú

Liệu pháp nội tiết là gì?

Estrogen có vai trò phát triển, duy trì, điều hòa các chức năng sinh dục nữ (tử cung, buồng trứng vú, tuyến sữa chu kỳ kinh nguyệt ). Nhưng trong một số trường hợp, estrogen vào tế bào vú, gắn với các thụ thể estrogen.

Các thụ thể này nhận biết, chuyển tín hiệu tăng trưởng ADN của tế bào đến các vùng khác, làm cho UT vú phát triển. Trường hợp này gọi là UT vú lệ thuộc vào thụ thể estrogen (ER+). Ở trường hợp này, nếu dùng một thuốc làm giảm nồng độ estrogen hoặc không cho tác động lên thụ thể estrogen (ER+) thì hạn chế sự phát triển của tế bào UT vú. Liệu pháp này gọi là liệu pháp nội tiết

Thuốc – hiệu quả và tai biến

Nhóm tamoxifen:

Tamoxifen có từ năm 1973, tiếp đó là fulvestral, mới nhất là raloxifen.

Tamoxifen: có hiệu quả với carcinom ống tại chỗ, nếu dùng sớm sẽ làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tái phát, tử vong; giảm nguy cơ phát sinh UT mới ở vú đối diện. Ngay cả khi đã di căn, tamoxifen cũng có tác dụng nâng đỡ tích cực ở tất cả các giai đoạn. Với người mãn kinh, tamoxifen là chất đồng vận với estrogen trong việc tạo xương, giúp chống loãng xương

Do đối kháng với estrogen, nên tamoxifen có thể gây nên các triệu chứng giống một số triệu chứng khi suy giảm estrogen trong thời kỳ mãn kinh: bốc hỏa, băng huyết nhẹ, tăng canxi huyết (phải ngưng thuốc nếu tăng quá cao).

Với người đang độ tuổi sinh, có thể gây tắt kinh vô kinh u nang buồng trứng (biểu hiện: đau tức vùng chậu chảy máu bất thường ở âm đạo) dẫn tới vô sinh Trong chương trình sinh đẻ có kế hoạch, nữ thường sinh 2 con, vào độ tuổi dưới 30, trong khi UT vú lại thường ở vào tuổi từ 40, nên điều bất lợi này ít khi xảy ra. Đáng chú ý hơn, tamoxifen gây huyết khối nghẽn mạch (biểu hiện: chân sưng, thở khó) rối loạn thị giác (khi dùng liều cao).

Raloxifen: tác dụng tương tự tamoxifen trên UT vú, nhưng raloxifen ít gây UT nội mạc tử cung ít gây huyết khối như tamoxifen (khi cùng dùng chống loãng xương). Trong UT vú (cũng như trong chống loãng xương), raloxifen sẽ có lợi, ít hại hơn tamoxifen..

Fulvestrant: lấy đi các thụ thể estrogen ( ER+) của tế bào UT, do đó cắt đứt được môi trường mà estrogen gây tác động tiêu cực.

Nhóm làm giảm sản xuất estrogen

Các chất tương tự LH (luteinizing hormone), RH (releasing homone). LH, RH kích thích tuyến yên tiết ra hormone có tác động lên buồng trứng thúc đẩy việc sản xuất estrogen. Các chất tổng hợp tương tự như LH, RH (còn gọi là chất “giả” dạng) gắn liền vào các thụ thể của LH, RH ở màng tế bào tuyến yên, chiếm chỗ và không cho LH, RH “thật” hoạt động. Kết quả làm cho việc sản xuất estrogen bị sụt giảm. Thuộc nhóm này hiện có thuốc goserelin, các chất kháng enzym aromataz.

Goserelin: là một decapeptid tổng hợp, tương tự như LH, RH có tác dụng hạn chế sự phát triển UT vú (và cả UT tuyến tiền liệt UT nội mạc tử cung). Do làm giảm sản xuất estrogen thuốc gây ra các tác dụng phụ giống như giảm estrogen khi mãn kinh (đỏ bừng mặt, vã mồ hôi khô âm đạo giảm kích thước tuyến vú, thay đổi tính tình, giảm dục tính, gây loãng xương). Tuy nhiên, những tác dụng bất lợi này thấp hơn tamoxifen nhiều lần.

Các chất kháng enzym aromataz: aromataz có nhiệm vụ chuyển đổi androgen thành estrogen. Các chất kháng enzym aromataz ức chế hoạt động của aromataz, ngăn cản việc sản xuất, dẫn tới làm giảm nồng độ estrogen. Thuộc nhóm này có các thuốc được tìm ra, áp dụng trong lâm sàng từ những năm 80 (như aminoglutethimid) và thế hệ mới có hiệu lực cao hơn mới đưa vào dùng trong những năm gần đây (như anastrozol, letrozol).

Nhóm progestin

Progestin dung nạp tốt, có hiệu quả, thường dùng khi UT vú ở giai đoạn tiến xa (bước 2 hay 3) sau khi dùng 2 nhóm thuốc trên.

Những thành tựu mới nhất

Cuối thế kỷ trước, các nhà nghiên cứu đạt được một thành tựu quan trọng: biết được một số phân tử đặc hiệu có vai trò quyết đinh trong việc “dẫn truyền tín hiệu tăng trưởng, sinh mạch, lập và chết theo lập trình của tế bào UT”… từ đó nghiên cứu các loại thuốc tấn công vào các phân tử đặc hiệu này gọi là liệu pháp nhằm trúng đích phân tử (molecularly targeted therapies).

Trong cơ thể có một gen qui định việc sản xuất protein HER2. HER2 là thụ thể cho các yếu tố dẫn truyền tín hiệu tăng trưởng, quyết định sự phân chia trưởng thành của tế bào. Khi vì một lý do nào đó, gen này tăng đột biến thì sẽ sinh ra nhiều HER2, dẫn đến việc không kiểm soát được sự sinh sản tế bào, gây ra UT. Trong các UT, thì UT vú có khoảng 30% liên quan với việc tăng thái quá HER2 (gọi là UT vú có HER2 dương tính). Dùng một chất khóa các thụ thể HER2 lại, sẽ chống lại UT vú.

Dựa vào nguyên lý trên, các nhà khoa học đã chế tạo ra các thuốc khóa HER2 dùng trị UT vú có nhiều hiệu quả như thuốc herceptin. Một nghiên cứu thực hiện tại 54 Trung tâm y khoa thuộc 7 quốc gia với 222 người bệnh, trong đó có 172 người bệnh có HER2 dương tính ở mức (3+), cho dùng herceptin đơn độc cho kết quả: làm nhỏ khối u lại 18%; kéo dài thêm 75% thời gian sống (9,1 tháng so với 5,2 tháng khi chỉ dùng hóa trị liệu); thời gian sống kéo dài thêm 13 tháng và có người kéo dài được 2 năm (Osoba D, 2002).

Herceptin được FDA cho lưu hành từ năm 1998 và được châu Âu dùng từ tháng 9/2000. Từ năm 1998 - 2006 có 230.000 người dùng. Một số nước trong khu vực bắt đầu trang bị các phương tiện xác định phân tử đích HER2, phân loại và chuẩn bị tiếp nhận người bệnh UT có HER2 dương tính. Tháng 6/2007, Việt Nam đã tổ chức Hội thảo về vấn đề này.

Một số lưu ý khi dùng liệu pháp nội tiết.

Không phải UT vú nào cũng dùng liệu pháp nội tiết. Liệu pháp nội tiết thường dùng hỗ trợ trong điều trị cho UT vú có lệ thuộc vào ER (+) ở giai đoạn sớm. Trong UT vú lệ thuộc ER (+) ở vào giai đoạn tiến xa, thì liệu pháp này ưu tiên dùng cho người mãn kinh mà diễn tiến bệnh chưa đe dọa tính mạng. Liệu pháp này cũng được chỉ chỉ định cho người bệnh bị di căn xương, mô mềm, cho người bệnh chưa tiếp nhận liệu pháp kháng estrogen.

Vì liệu pháp nội tiết chủ yếu dùng cho người UT vú lệ thuộc vào estrogen và có hiệu quả tốt ở giai đoạn sớm, cho nên tầm soát UT vú, xác định nguyên nhân là rất cần thiết.

Thuốc dùng trong liệu pháp có một số độc tính, cần dùng đúng chỉ định theo hướng dẫn của thấy thuốc chuyên khoa. Không tự ý dùng, không tự ý bỏ dở.