Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính

Thiazid

Đây là thuốc chọn lựa đầu tiên đối với suy tim nhẹ suy tim mạn. Thường bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần với suy tim nặng hơn trước khi đổi qua lợi tiểu quai hoặc kết hợp với lợi tiểu quai. Thiazid thường kém hiệu quả khi chức năng thận giảm, có thể dùng 25-50mg hydrochloro-thiazid. Khuynh hướng hiện nay là dùng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) dạng angiotensin II mỗi khi dùng lợi tiểu (trừ khi có chống chỉ định) vì ƯCMC sẽ ức chế kích hoạt hệ renin-angiotensin gây nên bởi việc sử dụng lợi tiểu. Ngoài ra, ƯCMC cũng có tác dụng lợi tiểu gián tiếp bằng cách ức chế aldosteron và được xem như một dạng lợi tiểu giữ kali

Nếu bệnh nhân (BN) không dung nạp thuốc ƯCMC trong quá trình điều trị (ho khan kéo dài) thì thay thế bằng thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II. Thuốc ức chế AT1 cũng nên được lựa chọn đối với BN tiểu đường nhất là khi BN bắt đầu có biểu hiện của suy thận ÐĐể thuốc lợi tiểu dễ tác dụng nên khuyên BN nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc.

- Metolazon: là một lợi tiểu - thiazid nhưng có tính chất đặc biệt là có hiệu quả ngay cả khi BN suy thận Liều chuẩn là 5 - 20mg ngày 1 lần, tác dụng 24 giờ. Nếu phối hợp với furosemid có thể gây lợi tiểu rất nhanh và ồ ạt.

Furosemid

- Furosemid thường được chọn ưu tiên khi đã có suy tim nặng vì làm mất natri nhanh, có hiệu quả ngay cả khi độ lọc vi cầu thận thấp và gây giãn tĩnh mạch Ở BN suy tim nặng, sự hấp thu lợi tiểu quai bị chậm lại và tác dụng tối đa chỉ xảy ra sau 4 giờ. Sự đáp ứng của thận đối với lợi tiểu quai cũng giảm, ảnh hưởng thải natri ở BN suy tim độ II-III giảm chỉ còn 1/3 -1/4 và thấp hơn nữa với suy tim nặng hơn. Muốn làm tăng sự đáp ứng này không cần dùng liều thật cao (trừ khi có suy thận kèm theo) mà nên tăng số lần dùng với liều vừa phải.

Khả dụng sinh học và thời gian bán thải của thuốc cũng quan trọng về phương diện lâm sàng. Đối với furosemid uống, mức độ hấp thu là 50% nhưng có thể thay đổi từ 10-100% nên khó đánh giá hiệu quả, trong khi bumetanid và torsemid hấp thu gần trọn vẹn 80-100% nên có tác giả tin rằng BN suy tim điều trị với lợi tiểu quai này có lợi hơn là điều trị với furosemid. Số lần dùng trong ngày tùy thuộc thời gian bán thải.

Trong khi thiazid có thể dùng 1-2 lần /ngày do thời gian bán thải dài thì lợi tiểu quai lại có thời gian bán thải ngắn (bumetamid 1 giờ, torsemid 3 - 4 giờ, furosemid 1 - 2 giờ) nên tác dụng lợi tiểu thường giảm trước khi liều kế tiếp được sử dụng và trong khoảng thời gian đó ống thận tích cực tái hấp thu natri. Do đó phải dùng lợi tiểu quai nhiều lần trong một ngày. Ngoài ra cũng nên cho BN nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc để tác dụng lợi tiểu tốt hơn.

Nếu BN bị suy thận kèm theo, liều furosemid phải cao hơn. Dùng liều lợi tiểu sao cho thích hợp là yếu tố quyết định sự thành công của điều trị và hiệu quả của các thuốc phối hợp với lợi tiểu như: ƯCMC, giãn mạch. Lợi tiểu với liều thấp quá sẽ gây giữ nước, làm giảm hiệu quả của ƯCMC và tăng nguy cơ khi dùng thuốc chẹn bêta. Lợi tiểu với liều cao quá gây giảm thể tích làm tăng nguy cơ tụt huyết áp (HA) khi dùng ƯCMC và thuốc giãn mạch

Rối loạn điện giải xảy ra trong khi điều trị lợi tiểu cần được xử lý tích cực đồng thời vẫn duy trì lợi tiểu nếu BN còn ứ đọng nước. Nếu HA hơi giảm và urê huyết tăng do dùng lợi tiểu nhưng không gây triệu chứng thì vẫn duy trì lợi tiểu. Cần đánh giá chính xác xem HA giảm và urê huyết tăng là do dùng lợi tiểu quá nhiều hay do suy tim nặng thêm.

Nếu BN không có triệu chứng ứ đọng nước thì có thể hiện tượng trên là do giảm thể tích, nên giảm liều lợi tiểu khi những thay đổi về HA và chức năng thận đã rõ và gây triệu chứng. Nếu BN còn ứ đọng nước thì có thể HA giảm và urê huyết tăng là do suy tim nặng thêm, cần duy trì liều lợi tiểu và tăng cường tưới máu thận bằng thuốc vận mạch hoặc thuốc dãn mạch.

Thuốc kháng aldosteron

Spironolacton phối hợp với lợi tiểu quai hoặc thiazid giúp ngăn ngừa rối loạn điện giải ở đa số BN suy tim Ngoài ra, còn có tác dụng ức chế sự xơ hóa cơ tim và giảm nguy cơ tiến triển của suy tim. Nghiên cứu RALES trên 1.663 BN suy tim nặng (độ IV) được điều trị bằng spironolacton (đến 25mg/ngày) phối hợp với thuốc cổ điển trong 24 tháng cho thấy spironolacton làm giảm tử suất 27%, giảm nhập viện 36%. Dựa trên những kết quả này, có thể sử dụng spironolacton liều thấp ở BN suy tim độ IV, nhưng hiệu quả trên BN suy tim nhẹ và vừa chưa được rõ.

Về bổ sung kali khi dùng thuốc lợi tiểu

Nỗi lo ngại hạ kali huyết với các biến chứng có thể xảy ra như ngoại tâm thu, ngộ độc digoxin đưa đến việc bổ sung kali một cách thường quy mỗi khi dùng lợi tiểu nhất là với furosemid liều cao tiêm mạch. Thật ra lượng kali mất trong nước tiểu khi dùng furosemid (10mM/l) tương đối thấp (so với 25 mM/l khi dùng thiazid) và tác dụng ngắn của furosemid cho phép cơ thể tự cân bằng lại kali và magnesium sau tác dụng lợi tiểu.

Hơn nữa, furosemid liều cao chỉ sử dụng khi có suy thận hoặc suy tim nặng với rối loạn chức năng thải kali tại thận nên việc bổ sung kali một cách thường quy chỉ cần với liều thấp. Nếu sử dụng lợi tiểu quai kết hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton thì không cần thiết phải thêm kali mà chỉ cần kiểm tra kali huyết định kỳ. Cần lưu ý đến hiện tượng tăng kali máu thường xảy ra nhiều hơn khi điều trị lợi tiểu phối hợp với các thuốc ƯCMC.

Hiện tượng nhờn (lờn) thuốc lợi tiểu

Có 2 dạng:

- Nhờn thuốc ngắn hạn là sự giảm đáp ứng với một lợi tiểu sau khi dùng liều thứ nhất. Cơ chế chưa được rõ, có thể do sự kích hoạt angiotensin II hoặc hệ thần kinh giao cảm, tuy nhiên nghiên cứu trên chuột cho thấy dùng ƯCMC hoặc thuốc chẹn bêta không ngăn ngừa được hiện tượng này.

- Nhờn thuốc dài hạn: Khi sử dụng lợi tiểu quai kéo dài, dịch thoát ra từ quai Henlé tràn về ống thận xa và làm ống thận xa phì đại (cơ chế không rõ) và tăng sự hấp thu natri. Do đó, natri thoát ra từ quai Henlé lại được tái hấp thu ở ống thận xa. Thiazid chẹn ống thận ngay tại điểm phì đại, do đó có tác dụng cộng hưởng khi phối hợp với lợi tiểu quai.

Hiện tượng nhờn lợi tiểu có thể khắc phục bằng cách:

- Dùng lợi tiểu tiêm mạch, phối hợp 2 lợi tiểu (furosemid và thiazid), sử dụng lợi tiểu phối hợp với thuốc co cơ tim.

- Dopamin liều thấp < 3 mcg/kg/phút dùng ngắt quãng có thể cải thiện huyết động học của thận và làm tăng sự đáp ứng với lợi tiểu quai. Tuy nhiên, nghiên cứu của Vargo và cộng sự (1996) lại kết luận là ở BN suy tim, dopamin không làm tăng thêm sự đáp ứng đối với liều hiệu quả tối đa của furosemid.

- Acetazolamid + lợi tiểu quai: acetazolamid (diamox), thuốc ức chế anhydrase carbonic là lợi tiểu yếu, nhưng đã được sử dụng trên BN suy tim sung huyết không đáp ứng với lợi tiểu quai liều cao và với BN bị kiềm chuyển hóa. Ở những BN này, sự tái hấp thu natri gia tăng ở ống thận gần, làm natri đến quai và ống thận xa giảm gây nên sự mất hiệu quả lợi tiểu quai. Tuy nhiên chỉ dùng acetazolamid nếu đã dùng thiazid và lợi tiểu quai không hiệu quả. Liều acetazolamid 500mg tiêm mạch có thể phối hợp với furosemid truyền dịch liên tục. Chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá hiệu quả của acetazolamid trên BN suy tim nặng.

- Truyền furosemide liên tục theo đường tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều 1 - 2 mg/kg/24h có thể giải quyết được tình trạng trơ với thuốc lợi tiểu nói trên ở những bệnh nhân suy tim nặng, phân số tống máu thấp và ứ huyết nặng.