Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Sự liên quan giữa nguy cơ bị các biến chứng tim mạch và huyết áp ở những người đã bị nhồi máu cơ tim rất khác nhau và đã được cho là có sự liên quan theo mô hình hình chữ J trong 2 năm đầu sau nhồi máu cơ tim (ví dụ như có tăng nguy cơ nghịch thường ở những người có huyết áp thấp dưới 110/70mmHg), nhưng khi theo dõi lâu dài hơn lại thấy có sự liên quan dương tính. Tăng tỷ lệ tử vong khi huyết áp thấp có thể là ví dụ của quan hệ nhân quả ngược, bệnh nhân có huyết áp thấp bởi vì bị tổn thương cơ tim trầm trọng. Tiền sử tăng huyết áp không làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim, nhưng nó dự báo bị tái nhồi máu cơ tim.

Tăng huyết áp dẫn đến các biến chứng ở não tim và thận thông qua hai cơ chế chính, cả hai cơ chế này đều liên quan đến việc tăng áp lực ở trong các động mạch. Cơ chế thứ nhất là do ảnh hưởng lên cấu trúc và chức năng của tim và các động mạch. Cơ chế thứ hai là do thúc đẩy sự tiến triển của quá trình vữa xơ động mạch. Cơ chế đầu tiên là hậu quả trực tiếp của huyết áp, trong khi cơ chế thứ hai đòi hỏi phải có sự tương tác với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, quan trọng nhất là tăng cholessterol máu. Do vậy, đột qụy liên quan chặt chẽ với những ảnh hưởng trực tiếp của huyết áp, trong khi bệnh động mạch vành liên quan đến sự vữa xơ động mạch. Sự liên quan giữa huyết áp với các biến cố chặt chẽ với đột qụy hơn là với bệnh động mạch vành. Ở các quốc gia có nồng độ cholesterol máu thấp thì đột qụy hay gặp hơn là bệnh động mạch vành.  

Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu cho thấy có sự liên quan tuyến tính chặt chẽ giữa cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với nguy cơ bị các biến chứng động mạch vành ở tất cả các nhóm tuổi từ 40 - 89. Khi tăng mỗi 20mmHg huyết áp tâm thu (từ 115- 180mmHg) thì tăng gấp 2 lần nguy cơ bị các biến chứng.Và với huyết áp tâm trương nguy cơ bị các biến chứng tăng gấp đôi khi tăng mỗi 10mmHg (từ 75-100mmHg). Có sự tương tác giữa các yếu tố nguy cơ khác nhau, do vậy sự liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ bệnh động mạch vành rõ rệt hơn ở những người có tăng cholesterol máu so với những người có cholesterol máu bình thường. Mặc dù đã được biết rõ ràng rằng huyết áp là một trong ba yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh động mạch vành (hai yếu tố nguy cơ kia là tăng cholesterol máu và hút thuốc lá), nhưng các biến cố động mạch vành có thể xuất hiện ở những bệnh nhân không có cả ba yếu tố nguy cơ trên. Một phân tích tổng hợp ba nghiên cứu lớn cho thấy có trên 90% các trường hợp nhồi máu cơ tim có một trong ba yếu tố nguy cơ nói trên.

Khuyến cáo chính thức về điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bị bệnh động mạch vành là mục tiêu điều trị nên đạt trị số huyết áp dưới 140/90mmHg, trong khi giảm huyết áp nhiều hơn có lợi hay hại thì còn đang tranh cãi. Giả thuyết về đường cong hình chữ J được đưa ra dựa trên các nghiên cứu cho thấy nếu huyết áp tâm trương thấp hơn một ngưỡng nhất định (khoảng 85mmHg) có sự tăng nghịch thường các biến cố. Người đưa ra giả thuyết giải thích rằng bởi vì tưới máu động mạch vành được thực hiện chủ yếu trong thời kỳ tâm trương, giảm huyết áp tâm trương quá nhiều ở người bị bệnh động mạch vành có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim.

Một số nghiên cứu cho các kết quả ủng hộ giả thuyết này, bởi vì sự liên quan hình chữ J chỉ thấy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhưng không thấy ở bệnh nhân đột qụy, nơi mà câu châm ngôn “Huyết áp càng thấp càng tốt” vẫn còn đứng vững. Phân tích gần đây, nghiên cứu INVEST so sánh hai chế độ thuốc ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim khẳng định rằng có sự tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp dưới 75mmHg. Một lần nữa không thấy có sự liên quan như vậy đối với đột qụy. Các số liệu từ nghiên cứu Framingham cũng ủng hộ giả thuyết đường cong hình chữ J này, nhưng không chỉ với các bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim mà còn ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao nhưng huyết áp tâm trương thấp.

Điều đó cũng được khẳng định qua nghiên cứu CAMELOT, khi phân chia ngẫu nhiên các bệnh nhân có huyết áp bình thường bị bệnh động mạch vành sử dụng amlodipine enalapril hay giả dược. Kết quả cho thấy cả hai thuốc đều làm giảm huyết áp, nhưng amlidipine có tỷ lệ tái phát các biến cố so thấp hơn với nhóm dùng giả dược hay enalapril. Huyết áp của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu trung bình 129/78mmHg và giảm được 5mmHg ở cả hai nhóm điều trị thuốc hạ áp. Tóm lại, tại thời điểm này nên tránh giảm quá nhiều huyết áp tâm trương ở các bệnh nhân có bệnh động mạch vành, đặc biệt là các bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao. Trong thực hành lâm sàng, đây là một công việc không dễ, bởi vì rất khó sử dụng thuốc làm giảm huyết áp tâm thu mà không làm ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương.