Tắc động mạch phổi - Nguyên nhân và hướng điều trị

Nói về 2 khái niệm trên có liên quan như thế nào đến trường hợp cụ thể  mà báo chí đã đưa ở BV Uông Bí, trước hết, phải nói bệnh nhân trong bài báo tử vong do Tắc động mạch phổi cấp do huyết khối vì khi mổ tử thi có cục máu đông trong động mạch phổi. Đây không phải do Hội chứng tắc mạch mỡ, vì trong hội chứng này mổ tử thi thường không thấy huyết khối, mà có thể thấy tổn thương lan toả nhu mô phổi dạng thâm nhiễm như Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

Thứ nhất để giải thích về triệu chứng: Triệu chứng nổi trội của Tắc động mạch phổi cấp do huyết khối làm tắc nghẽn cơ học gây suy tim phải cấp, tăng sức cản phổi, giảm tiền gánh thất trái...gây tụt huyết áp suy tuần hoàn trước, và đây là nguyên nhân tử vong, bệnh nhân trong bài báo có tụt huyết áp trước. Trong khi Tắc mạch phổi do mỡ lại gây suy hô hấp rõ, tổn thương xuất huyết dạng chấm da dạng giảm tiểu cầu và rối loạn ý thức do tổn thương chất trắng lan toả do mỡ đi qua các đường shunt để qua tĩnh mạch phổi gây tắc động mạch cấp máu cho các tạng, với cơ chế thuỷ phân mỡ kích hoạt viêm và đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể.

Cần điều trị bệnh tắc động mạch phổi kịp thời

Thứ hai về thời gian xuất hiện, Tắc mạch do mỡ thường biểu hiện sau gãy xương lớn, hoặc can thiệp xương lớn sau ngày 2-3, do cơ chế bệnh sinh ban đầu hạt vi mỡ di chuyển gây tắc cơ học (không đáng kể như huyết khối), do áp lực trong xương cao (khoảng 350 mmHg), dần dần dẫn đến suy đa tạng vì thiếu máu vì đáp ứng viêm như cơ chế ở trên đã nói. Ngược lại, trong trường hợp bệnh nhận bị gãy cổ xương đùi ngày thứ 3 nằm yên bất động, đây yếu tố nguy cơ quan trọng để huyết khối được hình thành ở trên góc “chết” phía trên của các van tĩnh mạch sâu, huyết khối lớn dần. Rồi bệnh nhân được đưa lên bàn mổ, động tác kê chèn, cuộc mổ kéo dài 3-4 giờ, co kéo chân, gây tổn thương mạch, rồi sự kích thích của chất xi măng đã làm cho huyết khối hình thành nhanh hơn và lỏng lẻo hơn. Sau khi hoàn tất cuộc mổ, bệnh nhân được trả lại tư thế, lúc này đây cả cục huyết khối lớn sẽ bung ra hoặc nhiều lần vỡ tạo cục huyết khối nhỏ trôi theo dòng máu qua nhĩ phải - thất phải- cư trú gây tắc động mạch phổi cấp tính. Điều này lí giải tại sao Tắc động mạch phổi do huyết khối có thể xảy ra trên bàn mổ và ngay sau mổ là vậy, làm cho chúng ta nghĩ do Tắc mạch mỡ (FES).

Chúng tôi đã thu thập được dữ liệu một số ca ngừng tuần hoàn trên bàn mổ, hoặc ngay sau khi mổ còn chưa rời khỏi phòng hồi tỉnh do Tắc động mạch phổi cấp.

Thứ ba, về việc điều trị Tắc động mạch phổi là bằng thuốc chống đông cơ bản thuốc tiêu sợi huyết để làm tan cục máu đông khi tình trạng bệnh nhân không ổn định, nếu chống chỉ định tiêu sợi huyết thì có thể lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật mở ngực lấy huyết khối. Trong khi đó điều trị Hội chứng tắc mạch mỡ thì chủ yếu là điều trị hỗ trợ trong đó Thông khí nhân tạo để duy trì sự sống cho bệnh nhân trong lúc chờ đợi tổn thương tự thoái triển. 

Thứ tư về giải pháp dự phòng cụ thể có thể tiếp cận: Ở bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi, nếu đã phải nằm chờ vài ngày thì các bác sĩ cần khám lâm sàng xem chân đã sưng chưa, siêu âm huyết khối tĩnh mạch sâu trước khi đi mổ thay khớp, tốt nhất là nên dự phòng huyết khối bằng thuốc máy bơm hơi áp lực ngắt quãng trong lúc chờ đợi mổ; sau mổ tiếp tục dùng các biện pháp này có thể đến 4 tuần. Riêng tắc mạch phổi do mỡ thì các biện pháp trên không có tác dụng, mà cần lưu ý: Cố định ngoài càng sớm càng tốt, mổ thì dùng ít chất liệu xi măng, mở cửa sổ để giải ép, dùng corticoid 1,5mg/kg mỗi 8h x 6 liều...để làm giảm nguy cơ Tắc mạch do mỡ.

Cần lưu ý rằng tỷ lệ Tăc mạch mỡ liên quan đến mổ thay khớp gãy xương dài không cao (khoảng từ 1-29%), trong khi tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Huyết khối tĩnh mạch sâu và Tắc động mạch phổi cấp) liên quan đến mổ thay khớp háng, gối cao hơn rất nhiều (từ 50-90%).

Cuối cùng, tôi nghĩ với điều kiện y tế của đất nước chúng ta hiện nay chưa cho phép chúng ta tiếp cận được với nhiều điều tưởng như là thường quy ở các nước phát triển, vì vậy những tai biến y khoa có thể gặp là ngoài khả năng của mỗi thầy thuốc ở các cơ sở khác nhau, đặc biệt ở tuyến cơ sở.

Những trường hợp tử vong là điều không may mắn với bệnh nhân và gia đình với ngành y, nhưng cũng là dịp quý báu để chúng ta xem lại quy trình một cách khoa học hơn…trong thời gian vừa qua Hội tim mạch Việt Nam, Hội Hồi sức Cấp cứu và chống độc Việt Nam đã đưa hướng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho các nhóm bệnh nhân khác nhau, tuy nhiên những kiến thức quý báu này cần thời gian để có thể đến được với các đồng nghiệp ở các chuyên nghành liên quan.

Tôi xin cảm ơn sự tích cực đi tìm nguyên nhân tử vong một cách khách quan của các cơ quan hữu quan, của các đồng nghiệp bệnh viện Uông Bí để chúng ta hiểu hơn vấn đề là ở đâu, cùng hướng tới chất lượng khám chữa bệnh cao hơn.