Thuốc Thalidomide trong điều trị căn bệnh đa u tủy xương

Bệnh đa u tủy xương, còn gọi là bệnh Kahler, là bệnh tăng sinh ác tính dòng tương bào. Đây là bệnh tăng sinh các monoprotein với triệu chứng thường gặp là đau xương khớp, thiếu máu, suy thận, tăng calci máu. Gần đây, trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã sử dụng thalidomide trong điều trị bệnh đa u tủy xương và cho nhiều kết quả hứa hẹn.

Việc điều trị bệnh hiện nay tập trung vào ức chế sự tăng sinh dòng tương bào, với hóa trị liệu đơn độc hay lý tưởng nhất là hóa trị liệu kết hợp với ghép tủy tự thân hay ghép tủy đồng loại. Phương pháp điều trị này cho phép kéo dài thời gian sống thêm nhiều năm.

Các thuốc sử dụng trong điều trị bệnh gồm nhiều thuốc như melphalan, prednison, dexamethason, vincristin, adriamycin, cyclophosphamid... với nhiều phác đồ phối hợp khác nhau như MP (melphalan + prednison), VAD (vincristin + adriamycin + dexamethason), VMCP (vincristin + melphalan + cyclophosphamid + prednison)... Tuy nhiên, mỗi phác đồ có những thành công cũng như những hạn chế nhất định.

Khi nghiên cứu về bệnh đa u tủy xương các nhà khoa học nhấn mạnh yếu tố hoại tử u (TNF-a) và interleukin-6 (IL-6) có tác dụng thúc đẩy sự tăng sinh mạch máu vốn đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh. Các nghiên cứu đồng thời cũng nhận thấy vai trò của thalidomide trong việc ức chế các yếu tố TNF-a và IL-6. Ngày 26/5/2006, FDA đã chính thức công nhận thalidomide là thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh đa u tủy xương.

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thalidomide trong điều trị bệnh đa u tủy xương là vào năm 1999. Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đã thất bại hoặc tái phát với các điều trị thông thường trước đó. Sau khi dùng thalidomide đơn độc liều tăng dần từ 200mg- 800mg/ngày, các tác giả nhận thấy có 32% bệnh nhân có đáp ứng với thuốc thuốc được dung nạp tương đối tốt, các tác dụng phụ bao gồm ngủ gà táo bón bệnh lý thần kinh ngoại biên Rất nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ đáp ứng ở những bệnh nhân đa u tủy xương tái phát hoặc thất bại trong điều trị trước đó sau khi dùng thalidomide đơn độc khá cao (50 - 83%) với liều thuốc thay đổi tùy nghiên cứu, tối thiểu là 50mg/ngày, tối đa là 800mg/ngày. Trong các nghiên cứu mở rộng sau này, thalidomide còn được dùng kết hợp với các thuốc khác với các phác đồ như thalidomide dexamethason thalidomide + melphalan (đây là hai phác đồ phối hợp được nghiên cứu nhiều nhất), thalidomide + cyclophosphamit dexamethason thalidomide + VAD, thalidomide interferon a... và nhìn chung đều cho kết quả tốt hơn so với các phác đồ cổ điển như điều trị dexamethason đơn độc, hoặc MP, hoặc VAD. Với các kết quả nghiên cứu trên, sử dụng thalidomide đơn độc hay phối hợp dần được coi như liệu pháp điều trị chuẩn trong điều trị bệnh đa u tủy xương tái phát hoặc kháng thuốc.

Về sau, nhiều nghiên cứu đã mở rộng chỉ định điều trị thalidomide cho những bệnh nhân đa u tủy xương mới phát hiện, chưa điều trị thuốc khác bao giờ với tỷ lệ đáp ứng từ 66 - 81%, kéo dài thời gian sống cũng như thời gian đến đợt tái phát tiếp theo so với một số phác đồ chuẩn như MP, VAD. Thuốc có thể dùng đơn độc hay kết hợp với các thuốc khác như thalidomide + dexamethason, thalidomide + dexamethason + melphalan. Không những đóng vai trò quan trọng trong các phác đồ hóa trị liệu đơn thuần, thalidomide đơn độc hay phối hợp với dexamethason hoặc một số thuốc khác còn được dùng như liệu pháp dẫn để chuẩn bị trước ghép tủy, liệu pháp củng cố và duy trì sau ghép tủy tự thân, ghép tủy đồng loài hay sau điều trị bằng các phương pháp hóa trị liệu.

Về liều dùng thalidomide, trong đa số các nghiên cứu đều tăng dần liều từ 100mg đến liều dung nạp tối đa tới 800mg/ngày. Tuy nhiên, tần suất cũng như mức độ các tác dụng phụ cũng tăng theo liều thuốc. Một số nghiên cứu cho thấy liều thấp thalidomid (50- 400mg, trung bình 100mg/ngày) cũng cho kết quả khá tốt. Tuy vậy, mức độ đáp ứng của bệnh với liều thuốc nào là tối ưu còn phụ thuộc vào các yếu tố tiên lượng bệnh, giai đoạn bệnh và vẫn đang cần nghiên cứu thêm.

Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc bao gồm ngủ gà mệt mỏi chóng mặt táo bón khô da nổi ban đỏ... Các tác dụng phụ này giảm dần khi giảm liều của thuốc và thường hết tác dụng phụ khi giảm liều xuống còn 50 - 100mg/ngày. Liều cao trên 200mg/ngày nếu phối hợp với dexamethason làm tăng độc tính trên da. Một số trường hợp dùng thalidomide kéo dài gây bệnh lý thần kinh ngoại biên với các biểu hiện như giảm cảm giác hay đau nhói, bỏng rát ở tay hay mặt. Các tác dụng khác ít gặp hơn như phù, nhịp tim chậm giảm bạch cầu bất lực.

Các tác dụng phụ trầm trọng là động kinh, huyết khối tĩnh mạch sâu huyết khối tĩnh mạch sâu gặp ở 1-5% các trường hợp dùng thalidomide đơn độc, 10-15% khi phối hợp với dexamethason và có thể lên tới 25% khi phối hợp với thuốc gây độc tế bào như adriamycin. Vì vậy, liệu pháp dự phòng huyết khối bằng thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp cần được sử dụng thường quy khi điều trị thalidomide (duy trì chỉ số INR từ 2-3). Một tác dụng phụ nguy hiểm nhất là gây quái thai: không có chân, tay hoặc các rối loạn về tai, mắt, thần kinh trung ương. Thuốc chống chỉ định tuyệt đối ở phụ nữ có thai thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu và bệnh lý thần kinh ngoại biên.