Tổn thương võng mạc ở người bị HIV, có thể bạn chưa biết

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do virut suy giảm miễn dịch người (human immunodeficiency virus-HIV) đã được mô tả lần đầu năm 1981 và trở thành đại dịch toàn cầu. Tổn thương mắt trong AIDS đã được thông báo lần đầu năm 1982. Biểu hiện ở mắt trong AIDS rất đa dạng, xảy ra ở hầu hết các bộ phận của mắt và thường gặp ở giai đoạn cuối của bệnh nhưng cũng có khi là dấu hiệu đầu tiên giúp hướng tới phát hiện nhiễm HIV. Tổn thương mắt là một trong những biểu hiện phổ biến của nhiễm HIV, 40-70% bệnh nhân AIDS có tổn thương mắt.

Tổn thương mắt trong AIDS chia làm 4 nhóm: Bệnh võng mạc HIV; nhiễm trùng cơ hội do virut vi khuẩn nấm, ký sinh trùng; Tổn thương mắt thần kinh; và Tổ chức tân sản (ít gặp).

Bệnh võng mạc HIV

Bệnh vi mạch võng mạc do HIV là tổn thương mắt hay gặp nhất ở bệnh nhân AIDS, chiếm khoảng 50% các trường hợp nhiễm HIV giai đoạn cuối. Bệnh võng mạc HIV là tổn thương vi mạch võng mạc không nhiễm trùng đặc trưng bởi các đốm xuất tiết bông, vi phình mạch xuất huyết võng mạc, giãn mao mạch và những vùng mao mạch tắc.

Xuất tiết bông có ở 50% bệnh nhân với bệnh HIV tiến triển, là dấu hiệu sớm nhất và gần như hằng định trong bệnh võng mạc HIV. Xuất tiết bông là những đốm trắng ở lớp sợi thần kinh của võng mạc trông giống như cục bông. Xuất tiết bông là biểu hiện thiếu máu võng mạc cục bộ, nhồi máu ở lớp sợi thần kinh của võng mạc. Thời gian trung bình để xuất tiết bông tiêu hết là 6-12 tuần.

Xuất huyết võng mạc dạng chấm hoặc hình ngọn nến ít gặp hơn xuất tiết bông, có ở 20% bệnh HIV tiến triển. Xuất huyết võng mạc tiêu trong vài tuần.

Có thể có các biến đổi vi mạch khác như giãn mao mạch kèm vi phình mạch võng mạc hoặc những vùng mao mạch tắc được phát hiện bằng chụp mạch huỳnh quang.

Nhiễm trùng cơ hội

Có nhiều bệnh nhiễm trùng hắc võng mạc ở bệnh nhân nhiễm HIV. Những nhiễm trùng cơ hội ở hắc võng mạc hay gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV gồm viêm võng mạc do virut cự bào, hoại tử võng mạc cấp do virut Herpes hoặc Zona, viêm hắc võng mạc do lao, viêm hắc võng mạc do toxoplasma, viêm hắc võng mạc do nấm.

Viêm võng mạc do virut cự bào

Viêm võng mạc do virut cự bào (cytomegalovirus-CMV) hay gặp ở người nhiễm HIV, là nhiễm trùng cơ hội tại mắt phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc hội chứng AIDS.

Bệnh nhân nhìn mờ, có thể thấy những thể lơ lửng như ruồi bay hoặc có chớp sáng trước mắt.

Soi đáy mắt, viêm võng mạc biểu hiện với hai hình thái:

- Viêm võng mạc hoại tử kịch phát là hình thái kinh điển với những vùng hoại tử võng mạc màu vàng trắng, giới hạn rõ. Có xuất huyết võng mạc cạnh vùng hoại tử và viêm mạch máu võng mạc. Tổn thương thường ở võng mạc cực sau.

- Viêm võng mạc dạng hạt là vùng teo võng mạc với bờ hạt trắng xung quanh, thường ở võng mạc chu biên, ít xuất huyết võng mạc, ít viêm mạch máu võng mạc.

Viêm võng mạc thoái triển để lại sẹo xơ lốm đốm sắc tố.

Viêm quanh mạch máu võng mạc có khi giống như cành cây đọng sương là tổn thương ít gặp hơn.

Biến chứng bong võng mạc gặp ở 15-30% các trường hợp, đặc biệt khi bệnh kéo dài với những vết rách ở vùng võng mạc hoại tử.

Xét nghiệm: có kháng thể với CMV trong máu và trong dịch nhãn cầu, thể vùi trong nhân tế bào và nuôi cấy virut bệnh phẩm sinh thiết võng mạc

Điều trị viêm võng mạc do virut cự bào gồm điều trị viêm võng mạc hoạt tính và điều trị biến chứng bong võng mạc Điều trị viêm võng mạc hoạt tính bằng các thuốc chống virut cự bào (Ganciclovir, Valgancirclovir, Foscarnet, cidoclovir) và điều trị nhiễm HIV để tăng cường khả năng miễn dịch Điều trị bong võng mạc bằng phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp  bơm dầu silicon nội nhãn.

Hoại tử võng mạc cấp do virut Herpes, Zona

Viêm võng mạc hoại tử do virut herpes zoster hoặc herpes simplex loại 1 và 2 gây ra. Tổn thương thường đồng thời ở hai mắt.

Thị lực giảm, bệnh nhân thấy những thể lơ lửng như ruồi bay trước mắt.

Soi đáy mắt thấy những ổ hoại tử võng mạc màu trắng ở chu biên. Thường có viêm tắc tiểu động mạch võng mạc và xuất huyết võng mạc. Khi viêm thoái triển, các ổ hoại tử võng mạc thay thế bằng sẹo sắc tố và teo võng mạc.

Viêm võng mạc hoại tử hay kèm Zona da cùng bên và tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Các xét nghiệm: có kháng thể chống virut herpes trong máu và thủy dịch, phát hiện AND của virut herpes trong bệnh phẩm cắt dịch kính.

Biến chứng hay gặp là bong võng mạc do lỗ, rách ở vùng võng mạc hoại tử và tăng sinh dịch kính võng mạc. Bong võng mạc xảy ra trong 3 tháng từ khi bệnh khởi phát và gặp ở 2/3 số bệnh nhân

Điều trị viêm võng mạc hoại tử do virut herpes bao gồm thuốc chống virut (Acyclovir), chống viêm (corticosteroit chỉ được dùng sau khi đã dùng thuốc chống virut 1-2 ngày để tránh sự nhân lên của virut), chống huyết khối (Aspirin), dự phòng bong võng mạc (điều trị laser sau vùng võng mạc hoại tử) và điều trị bong võng mạc (cắt dịch kính kết hợp laser và dầu silicon nội nhãn). Điều trị nhiễm HIV để tăng cường khả năng miễn dịch.

Viêm hắc võng mạc do lao

Viêm võng mạc do lao thường là viêm từ hắc mạc lan vào võng mạc, hay gặp trong hình thái lao kê.

Viêm hắc võng mạc do lao biểu hiện dưới dạng củ lao hoặc u lao. Củ lao màu vàng hoặc trắng xám, kích thước 0,5 - 3mm. Có thể có một hoặc nhiều củ lao, tổn thương thường ở cực sau.

Hay gặp viêm mạch máu võng mạc, thường viêm thành tĩnh mạch viêm mạch máu võng mạc có thể gây tắc mạch dẫn đến biến chứng tân mạch võng mạc do thiếu máu võng mạc.

Chụp phổi có thể thấy lao phổi phản ứng mantoux dương tính.

Cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao, dùng phối hợp các thuốc chống lao theo liệu trình 6-9 tháng (nên dùng kèm vitamin nhóm B để hạn chế biến chứng nhiễm độc thị thần kinh do thuốc chống lao ethambutol), kết hợp điều trị nhiễm HIV để tăng khả năng miễn dịch.

Viêm hắc võng mạc do toxoplasma

Thị lực giảm do dịch kính đục hoặc tổn thương xâm nhập vùng hoàng điểm Bệnh nhân thấy những thể lơ lửng như ruồi bay trước mắt do dịch kính đục, có hiện tượng nhìn biến hình.

Trường hợp điển hình có viêm võng mạc thành ổ màu kem thường ở cực sau, kích thước 0,5-2mm, võng mạc phù, viêm dịch kính khu trú trước ổ viêm võng mạc tạo nên hình ảnh "đèn pha trong sương mù Có thể có một hoặc nhiều ổ viêm ở 2 mắt. Ổ viêm thường ở cạnh mạch máu võng mạc chứng tỏ tác nhân lan theo đường máu đến, không phải viêm tái hoạt. Có thể kèm viêm màng bồ đào trước, viêm mạch máu võng mạc. Sau vài tháng ổ viêm võng mạc thành sẹo teo hắc võng mạc có sắc tố.

Ở bệnh nhân AIDS, tổn thương mắt do toxoplasma thường kèm với tổn thương hệ thần kinh trung ương nên cần chụp cắt lớp sọ não để phát hiện tổn thương não do toxoplasma.

Có kháng thể IgG và IgM kháng toxoplasma gondii trong huyết thanh và trong dịch nội nhãn. Hiệu giá kháng thể trong dịch nhãn cầu cao hơn trong huyết thanh. IgM dương tính biểu hiện nhiễm mới.

Điều trị bằng các thuốc chống toxoplasma như pyrimethamin, sulfadiazin, clindamyxin, atovaquon nhưng không dùng kèm corticoit.

Viêm hắc võng mạc do nấm

Viêm võng mạc do nấm luôn kèm với viêm hắc mạc nấm candida và aspergillus là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm hắc võng mạc do nấm nội sinh.

Viêm hắc võng mạc do nấm candida:

Ổ viêm hắc võng mạc màu trắng kem, hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 0,2 - 0,4 mm. Thường có nhiều ổ viêm ở hai mắt. Có thể có xuất huyết nhỏ trong võng mạc. Viêm hắc võng mạc có thể lan vào dịch kính thành những đốm đục trắng như cục bông.

Xét nghiệm bệnh phẩm dịch kính có nấm.

Điều trị bằng các thuốc chống nấm như amphoterixin B, dẫn xuất azol.

Cắt dịch kính khi viêm dịch kính nhiều, cắt dịch kính với mục đích loại bỏ nguyên nhân viêm và lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm nguyên nhân.

Viêm hắc võng mạc do nấm aspergillus:

Hình ảnh điển hình là mảng viêm hắc võng mạc màu vàng nhạt, tổn thương thường xâm nhập vùng hoàng điểm. Nấm aspergillus chia nhánh nên ổ viêm hắc võng mạc do nấm aspergillus thường lớn hơn ổ viêm hắc võng mạc do nấm candida, các đốm viêm dịch kính dạng cục bông đậm đặc hơn. Nấm aspergillus lan truyền trong mạch máu, có thể gây tắc mạch võng mạc do sợi nấm.

Điều trị viêm hắc võng mạc do nấm aspergillus tương tự như điều trị viêm hắc mạc do nấm candida nhưng tiên lượng xấu hơn.