Hạ huyết áp và những vấn đề cần lưu ý trong việc điều trị bệnh

Hạ huyết áp (HHA) là tình trạng HA thấp hơn bình thường và có những triệu chứng của thiếu cung cấp máu tới tuần hoàn não: hoa mắt, chóng mặt, ngất xỉu… Những người có HA thấp (90/60mmHg) nhưng vẫn sinh hoạt bình thường không phải là đối tượng bệnh lý.

Nguyên nhân thường gặp của HHA

Hạ HA theo tư thế (orthostatic hypotension): Hoa mắt chóng mặt khi từ tư thế nằm chuyển nhanh sang ngồi hoặc từ ngồi chuyển sang đứng. Có thể ngã hoặc ngất xỉu Đo HA: HA tâm thu tụt > 20mmHg.

HA tâm trương tụt > 10mmHg

Cơ chế: Cơ thể không kịp điều chỉnh HA qua thần kinh giao cảm để đối phó với sự thay đổi tư thế.

Thường gặp ở:

+ Người cao tuổi, người có vữa động mạch não nhiều.

+ Có thai, nhất là vào những tháng cuối, đứng lâu cũng có thể tụt HA.

+ Dùng thuốc hạ HA mạnh.

+ Suy tim nặng.

- Hạ HA sau ăn: Thường sau ăn 30-75 phút sau ăn no. Hiện tượng này được giải thích là do máu dồn về vùng tạng nhiều. Nơi khác như não, lại thiếu lưu lượng máu cần thiết.

- Hạ HA sau khi đi tiểu, sau đại tiện, sau cơn ho sau nuốt nghẹn: được giả thuyết là do kích thích mạnh thần kinh X. Người ta còn nhận thấy có trường hợp hạ HA, ngất, thậm chí tử vong sau khi thắt cà vạt hoặc sau khi bị bóp vùng xoang cảnh, do cơ chế nói trên.

- Thai nghén: Người có thai, thường vào nửa sau của thai kỳ khi đứng lâu nhất là ở chỗ đông người, có thể bị tụt HA, xỉu. Cơ chế: Máu dồn về tử cung nhiều, máu lên não thiếu…

- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.

- Mất nước (qua đường tiêu hoá: nôn, tiêu chảy; qua đường da: mất nhiều mồ hôi…). Chỉ cần mất 1% trọng lượng cơ thể đã có triệu trứng rồi.

- thiếu máu nặng do mất máu.

- Bệnh nội tiết: Thiểu năng tuyến giáp HA có thể thấp. 

Hạ huyết áp (HHA) là tình trạng HA thấp hơn bình thường

Một số trường hợp HHA trên cơ sở tăng HA hoặc có bệnh tim mạch:

- Hạ HA ở người đang dùng thuốc chữa bệnh THA: Đặc biệt chú ý ở những người cao tuổi, người có bệnh đái tháo đường người mới dùng thuốc. Do đó, kiểm tra đều HA, ở tư thế nằm và ngồi, ở các đối tượng đó là cần thiết.

- Hạ HA ở người  có THA do u thượng thận: Không hiếm gặp tụt HA trên cơ sở HA rất cao ở người có u thượng thận loại pheochromocytoma, khi HA tụt, có khi phải truyền cấp cứu thuốc vận mạch (Dobutamine); nguyên nhân có thể là sự tăng giảm bất thường của sản xuất catecholamine thượng thận.

- Biến thiên trong ngày của HA: Có trường hợp HA thấp hơn ở người bình thường, vì vậy, ngày nay người ta không nói tới HA dao động, vì đó là bản chất của THA và người ta dùng thuật ngữ THA hơn là cao HA, vì trong ngày có khi HA thấp, không thể dựa vào thời điểm đó để chẩn đoán bệnh được. Cũng trong phạm vi biến thiên của HA trong ngày, đa số chúng ta có HA hạ về đêm (gọi là loại dipper), nhưng có một số người, hay gặp ở người có bệnh THA, HA không hạ về đêm (don dipper), thậm chí có trường hợp còn tăng cao hơn ban ngày.

- HHA do tổn thương cơ tim: nhồi máu cơ tim bệnh cơ tim…

Mục đích của điều trị là: Làm giảm các triệu chứng lâm sàng và bệnh chính đã gây ra HHA. Ngoài những trường hợp lâm sàng và các xét nghiệm đã hướng tới chẩn đoán và điều trị nguyên nhân, một số trường hợp HHA sau đây có thể phòng và chữa được các triệu chứng:

Điều trị không dùng thuốc:

1.  Hạ HA do đứng:

+ Nên uống nhiều nước, ăn thêm mặn nếu không có phản chỉ định.

+ Uống ít hoặc không uống rượu

+ Đang nằm, ngồi dậy từ từ; đang ngồi, đứng dậy từ từ; đang đứng, bắt đầu đi từ từ (ba từ từ).

+ Không nên bắt chéo chân khi đang ngồi.

+ Nếu có giãn tĩnh mạch chi dưới: Nên đeo bít tất áp lực của người suy tĩnh mạch

2. Hạ HA sau ăn:

+ Nên ăn nhiều bữa nhỏ.

+ Giảm bớt các chất bột, gạo trong khẩu phần.

3. Hạ HA do mất điều chỉnh thần kinh giao cảm: Ho, đi tiểu, rặn mạnh khi đại tiện…

+ Tránh những tình huống gây ra HHA đã gặp phải.

+ Ngồi xuống, cúi đầu giữa hai đầu gối: Động tác này giúp nâng HA lên.

Nếu bệnh nhân nằm do bị xỉu: Kéo cao 2 chân và 2 tay, gập về phía thân, nhằm đưa máu dồn về tim nâng được HA lên.

Điều trị dùng thuốc:

Ngoài chế độ ăn thêm muối, uống thêm nước, có thể cho các corticosteroid, các amin co mạch (trong cấp cứu), hept-amyl, theophyllin, coramin… đó là những thuốc điều trị triệu chứng, khi các biện pháp điều trị dự phòng không theo đủ.

Theo y văn nước ngoài, có tác giả khuyên:

+ Uống cà phê (nếu chịu được cà phê).

+ Uống fludrocortisone (florinef): Bắt đầu với 0,1mg/ngày. Theo dõi trong nhiều ngày, nếu chưa kết quả, tăng liều sau 1-2 tuần. Chú ý: Có thể bị nhức đầu và kalium magnesium máu có thể giảm, nên bù với các muối chứa các ion đó. Không chỉ định trong suy tim ứ huyết và thuốc không có tác dụng ở người có hội chứng mệt mỏi kinh diễn, có HHA khi đứng.

+ Uống midodrine, một loại alpha-1 adrenergic đồng vận, làm tăng HA, co mạch giãn đồng tử Ngoài ra có thể có tác dụng phụ là dị cảm da đầu hoặc ngứa. Liều thường cho: 2,5mg vào bữa ăn sáng và ăn trưa, hoặc 3lần/ngày. Liều tối đa là có thể 30mg/ngày mới có đáp ứng. Trong bệnh Parkinson có HHA, midodrine không có tác dụng.

+ Erythropoietin: Được dùng trong thiếu máu Liều dùng: 25-75U/kg, dạng tiêm.

+ Ephedrine: 12,5-25mg uống 3lần/ngày. Có thể tác dụng phụ: mạch nhanh, run tay, chân, tăng HA khi nằm.

Trong hội chứng tim nhanh khi đứng (Positional-Orthostatic-Tachycardia-Syndrome: POTS): Có thể cho inderal 10mg/ngày, liều có thể tăng tới 30-60mg/ngày trong vòng 2-3 tuần. Dùng các thuốc chẹn bêta giao cảm khác: nadolol (10mg qd), pindolol (2,5mg-5mg 2-3lần/ngày), và atenolol (25mg).

Phenobarbital cũng có tác dụng tốt trong POTS.

Đặt máy tạo nhịp: Khi nhịp tim rất chậm, gây xỉu, ngất, có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn, tuỳ từng trường hợp.

Tóm lại, HHA được chẩn đoán trên triệu chứng lâm sàng của thiếu máu não xảy ra khá nhanh và thường không có liệt. Chẩn đoán chắc chắn dựa vào số HA tâm thu và tâm trương thấp hơn bình thường > 20mgHg (HATT) và > 10mmHg (HATTR).

Hạ HA có thể là một biểu hiện của cơ địa thần kinh thực vật kém điều chỉnh theo các tư thế hoặc tình huống khác nhau trong sinh hoạt, khi đó điều trị không thuốc hoặc/và có thuốc nhằm làm tăng hoạt động giao cảm để đưa máu lên não nhiều hơn.

Hạ HA có thể chỉ là một triệu chứng có nguyên nhân thực tổn, chẩn đoán và điều trị phải dựa vào lâm sàng, hỏi bệnh và một số xét nghiệm cần thiết.   

Các xét nghiệm cần làm cho chẩn đoán:

- Đo HA: Tư thế nằm và ngồi. Trường hợp nghi có HHA ở thời điểm ta không có mặt để xác nhận, nên đo HA trong 24 giờ (phương pháp Holter).

- Điện tim: Nhằm phát hiện các rối loạn nhịp tim các bất thường của sóng điện tim, có thể là nguyên nhân của tụt HA.

- Siêu âm tim: Đánh giá được cấu trúc và chức năng tim.

- Xét nghiệm máu: thiếu máu bệnh máu, rối loạn chức năng chuyển hoá đường, rối loạn nội tiết

- Nghiệm pháp Valsalva: Đặc biệt giúp xác định tụt HA, xỉu do rối loạn thần kinh thực vật.

- Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt table test): Giúp chẩn đoán nguyên nhân HHA và ngất xỉu do mất điều chỉnh thần kinh giao cảm.

Điều trị HHA: Nếu HHA nhưng không có triệu chứng lâm sàng: không cần điều trị. Chỉ điều trị khi có triệu chứng lâm sàng hoặc xác định được bệnh gây ra HHA (v/d: nhồi máu cơ tim ).