Những bệnh nhân đặt stent động mạch vành: Vì sao cần dùng kháng tiểu cầu kép?

Kháng tiểu cầu kép là khái niệm dùng hai thuốc ức chế tiểu cầu cùng một lúc. Kháng tiểu cầu kép thường được chỉ định dùng cho các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, sau mổ cầu nối động mạch vành và đặc biệt được sử dụng sau khi đặt stent động mạch vành.

Tại Việt Nam, hàng năm theo ước tính của Viện tim mạch Quốc gia có khoảng 30.000 bệnh nhân được đặt stent động mạch vành. Tất cả bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành đều phải dùng thuốc chống đông và công thức dùng thuốc kháng tiểu cầu kép là bắt buộc cho những bệnh nhân này.

Vì sao phải đặt stent cho động mạch vành?

Tim được nuôi dưỡng bởi một mạch máu được gọi là động mạch vành. Động mạch này làm thành một mạng lưới cung cấp máu nuôi toàn bộ cơ tim Khi chúng ta ngày càng lớn tuổi hơn, một số mạch máu nuôi tim (động mạch vành) sẽ bị xơ vữa. Tình trạng xơ vữa này có thể bị nứt vỡ thành động mạch làm thu hút các tiểu cầu đến bám vào đó gây nên những huyết khối bên trong thành động mạch vành và kết quả của nó là làm tắc nhánh động mạch vành. Tình trạng này còn gọi là nhồi máu cơ tim Một số trường hợp khác, mảng xơ vữa sẽ làm chít hẹp lòng mạch gây ra cản trở dòng máu nuôi tim Làm cho thiếu hụt dòng máu đến các mô cơ tim gây ra các cơn đau ngực

Có hai lý do chính cần phải đặt stent cho động mạch vành. Đầu tiên là khi mạch vành bị nghẽn lại hoàn toàn (nhồi máu cơ tim), lúc này cần phải ngay lập tức lập lại dòng chảy cho động mạch. Thứ hai là khi các mảng xơ vữa rất lớn gây ra cản trở đáng kể dòng chảy của động mạch vành và có nguy cơ tắc dòng chảy động mạch vành (thường gây hẹp trên 70% lòng động mạch vành). Trong những trường hợp này, stent thường được đặt để làm mở lại dòng chảy bị tắc hoặc tái tạo lại dòng chảy bình thường ở tim. Tuy nhiên, stent có thể gây ra hình thành các cục huyết khối và làm tắc lại trong lòng của stent. Tắc lại trong lòng của stent là một biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong cho bệnh nhân.

Sự cần thiết phải kháng tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch

Tiểu cầu là những tế bào hình đĩa khi soi trên kính hiển vi. Tiểu cầu rất cần thiết cho cuộc sống của chúng ta. Chẳng hạn, nếu bị đứt tay, tiểu cầu sẽ giúp hình thành nên một mạng lưới làm bít vết thương lại và làm máu ngừng chảy. Tiểu cầu cũng có thể đông vón cục trong các mạch máu của chúng ta. Sự vón cục trong các mạch máu lại gây hại: làm tắc mạch máu, làm giảm dòng máu đến các mô, giảm cung cấp ôxy, đặc biệt nếu nó vón cục ở mạch vành có thể gây tắc động mạch vành làm nhồi máu cơ tim Điều trị kháng tiểu cầu vì vậy là cần thiết để dự phòng các tắc mạch nguy hiểm tính mạng.

Tiểu cầu chứa men mà men này hoạt hóa làm cho các tiểu cầu đến tập trung và gắn lại với nhau. Hầu hết các thuốc dùng để ức chế tiểu cầu là aspirin (acetylsalicyclic acid) aspirin sẽ ức chế men hoạt hóa của tiểu cầu, làm cho tiểu cầu ít bị kết dính. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều cho thấy cần nhiều hơn một thuốc ức chế tiểu cầu cho bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành. Các bác sĩ thường sẽ kê hai thuốc ức chế tiểu cầu nên khái niệm thuốc kháng tiểu cầu kép được nêu cho tất cả các bệnh nhân đặt stent động mạch vành.

Có nhiều con đường tiểu cầu gắn lại với nhau và hình thành nên cục máu đông Khi aspirin blốc men hoạt hóa dẫn đến chống kết dính tiểu cầu thì một số thuốc khác tác dụng lên thụ thể trên bề mặt tiểu cầu và khi bất hoạt nó có thể làm tiểu cầu không bị kết dính. Loại này thường ức chế thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu. Các thuốc ức tiểu tiểu cầu loại này gồm có clopidogrel (plavix), ticagrelor (brilinta), prasugrel (effient). Đơn thuốc kháng tiểu cầu kép thường là aspirin cộng với một trong ba loại thuốc kể trên. Các nghiên cứu cho thấy, thuốc kháng tiểu cầu kép cho bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành tốt hơn hẳn chỉ dùng aspirin đơn độc. Bằng cách ngăn ngừa hình thành huyết khối bên trong động mạch vành, ở vị trí mảng xơ vữa và bên trong stent, kháng tiểu cầu kép sẽ làm giảm nhồi máu trong tương lai. Vì vậy, kháng tiểu cầu kép là rất cần thiết cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim hoặc đặt stent động mạch vành.

Những điều chú ý khi dùng thuốc kháng tiểu cầu kép

Dùng kháng tiểu cầu kép có thể làm tăng nguy cơ chảy máu Các nguy cơ chảy máu bao gồm hay gặp nhất là chảy máu dạ dày sau đó hay gặp chảy máu răng miệng, chảy máu dưới da... Một số trường hợp nặng có thể gây chảy máu não gây tai biến mạch não. Tuy nhiên, nguy cơ chính xác của các biến chứng này phụ thuộc vào từng cá thể.

Thời gian dùng thuốc: Tùy theo loại stent bệnh nhân đặt mà thời gian dùng thuốc kháng tiểu cầu kép khác nhau. Nếu bệnh nhân chỉ đặt stent thường thì thời gian dùng kháng tiểu cầu kép chỉ một vài tháng là đủ. Với stent bọc thuốc thời gian dùng kháng tiểu cầu kép thường dài hơn. Các nghiên cứu trước đây thường hướng dẫn dùng kháng tiểu cầu kép tối thiểu trong thời gian một năm. Nhưng các stent bọc thuốc thế hệ mới hiện nay, kháng tiểu cầu kép có thể dùng trong thời gian tối thiểu là 6 tháng.

Các thuốc có thể làm tăng nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc kháng tiểu cầu kép: Một số thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu như wafarin hoặc các thuốc chống viêm Các thuốc này phải chú ý khi dùng kết hợp các thuốc kháng tiểu cầu kép.

Nếu phải tiến hành một phẫu thuật khác mà bệnh nhân đang dùng thuốc kháng tiểu cầu kép: Lúc này, do nguy cơ chảy máu khi phẫu thuật do đó chỉ nên dùng aspirin trong khi đó ngừng các thuốc tác dụng lên men P2Y12. Các thuốc này nên dừng hai ngày trước phẫu thuật và cho lại từ 1-2 ngày sau khi phẫu thuật.