Những loại thuốc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn

Tại sao khi bị suy thận mạn bệnh nhân có thiếu máu?

Khi bị bệnh thận mạn tính, lượng các nephron chức năng nguyên vẹn giảm dần từ đó dẫn đến:

- Giảm chức năng ngoại tiết của thận Nồng độ urê, creatinin acid uric và các sản phẩm của quá trình dị hóa protein trong máu tăng. Có thể coi đây là các nội độc tố làm cho đời sống hồng cầu giảm, tan huyết.

- Giảm chức năng nội tiết của thận. Các tế bào quanh ống thận giảm sản xuất erythropoietin (EPO). Nội tiết tố này kích thích cấu tạo hồng cầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến hồng cầu non.

- Thiếu sắt, acid folic, các vitamin protein là các nguyên liệu góp phần cấu tạo hồng cầu do cung cấp không đủ hoặc kém hấp thu do bệnh đường tiêu hóa

Trong quá trình điều trị thiếu máu do suy thận mạn cần theo dõi những gì?

Để đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cần nắm được các diễn biến:

Về lâm sàng: màu sắc da và niêm mạc tình trạng phù và tăng huyết áp các biểu hiện ngoài thận ở đường tiêu hóa (nôn mửa, ợ chua, đi lỏng, phân đen...).

Về cận lâm sàng:

Đánh giá chức năng thận qua xét nghiệm urê, creatinin huyết, từ đó ước tính mức lọc cầu thận.

Các chỉ số huyết học: số lượng hồng cầu; nồng độ huyết cầu tố; thể tích hồng cầu; hồng cầu lưới; tỷ lệ hồng cầu nhược sắc.

Nồng độ sắt huyết thanh.

Nồng độ ferritin huyết thanh.

Độ bão hòa transferrin huyết thanh.

Các thông tin trên ở các thời điểm trước, trong điều trị với các thuốc có tầm quan trọng để xác định liều tấn công, duy trì hoặc ngừng thuốc.

Các thuốc điều trị thiếu máu do suy thận mạn

Dựa vào các cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn, hai loại nhóm thuốc được sử dụng điều trị tùy theo mức độ suy thận và tình trạng thiếu máu đó là:

Sắt bao gồm sắt dùng theo đường uống, sắt dùng theo đường tiêm tĩnh mạch Sắt dùng theo tiêm bắp ít sử dụng.

Thuốc có sắt dùng theo đường uống thường dùng sắt hóa trị 2 có thêm acid folic hoặc vitamin C dưới dạng viên, gói hoặc dung dịch. Ví dụ: Fe-Folic, Ferimax, Ferrovit, Feryfol, Ferrogreen, Ferrograd, Feroplex, Fumafer-B9, Tardyferon-B9.

Liều dùng từ 50-100mg/ngày chia 2 lần. Nên uống trước bữa ăn. Các thuốc trên có tác dụng ở giai đoạn suy thận nhẹ và vừa, ít tác dụng khi đã suy thận nặng.

Tác dụng không mong muốn của thuốc có sắt dùng theo đường uống là rối loạn tiêu hóa táo bón phân màu nâu đen.

Thuốc có sắt dùng theo đường tĩnh mạch Các dược phẩm thường dưới dạng sắt - dextran, sắt - gluconat, sắt - sucrose. Hiện nay trên lâm sàng hay sử dụng venofer là sắt - sucrose (ferrioxidum saccharafum) vì hiệu quả tốt và ít tác dụng không mong muốn. Venofer có chỉ định bắt buộc khi đang điều trị với EPO.

Khi dùng pha venofer với dung dịch dextran hoặc dung dịch NaCl 0,9% để truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Khi truyền cần được theo dõi cẩn thận.

Liều dùng venofer phụ thuộc vào tuổi, giới, giai đoạn suy thận, chưa lọc ngoài thận, đang lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng ngoại trú liên tục với liều tấn công, liều duy trì.

Ngoài venofer còn có maltofer (hydroxyt ferric polymaltose). Trong quá trình điều trị bằng sắt cần theo dõi và phát hiện quá tải sắt hoặc nhiễm sắt để quyết định tăng, giảm liều hoặc ngừng.

Erythropoietin người tái tổ hợp (rHuEPO).

Từ năm 1988 rHuEPO được áp dụng trên thế giới để điều trị thiếu máu do suy thận mạn Đây là một phát minh lớn của y học trong thế kỷ XX. Người bệnh bị suy thận mạn được điều trị thiếu máu với rHuEPO sẽ được cải thiện chất lượng cuộc sống giảm số lần nằm viện trong năm, giảm thời gian nằm viện từng đợt cũng như làm chậm diễn biến nặng của bệnh.

Hiện nay có các loại EPO:

- rHuEPO: EPO alpha (epogen eprex epokine); EPO beta (neoRecormon).

Các thuốc trên được đóng trong các lọ nhỏ có sẵn bơm tiêm với hàm lượng 1.000UI hoặc 2.000UI, 3.000UI, 4.000UI, 10.000UI được bảo quản ở nhiệt độ 20oC ổn định vì là một sinh phẩm.

- Darbepoietin alpha (aranesp. 1mcg = 200UI đến 220UI) Aranesp được sử dụng nhiều ở các nước Âu, Mỹ. Ở Việt Nam chưa có kinh nghiệm về thuốc này.

EPO được chỉ định cho các bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn 3, 4 chưa lọc ngoài thận hoặc đang lọc máu chu kỳ lọc màng bụng ngoại trú liên tục hoặc đã ghép thận có nồng độ huyết cầu tố dưới 100g/l. EPO không dùng trong các trường hợp có suy tim tăng huyết áp không khống chế được.

Đường dùng EPO được chọn:

Dưới da: Trong điều trị bảo tồn suy thận chưa lọc ngoài thận, trong lọc màng bụng ngoại trú liên tục và sau ghép thận.

Tĩnh mạch: Khi kết thúc các buổi lọc máu trong chạy thận nhân tạo chu kỳ.

Liều EPO được thực hiện theo phác độ khuyến cáo của Hội thận học thế giới: tùy giai đoạn bệnh, tùy loại thuốc để chọn liều tấn công, liều duy trì khi đã đạt mục tiêu.

Các tác dụng không mong muốn có thể gặp trong quá trình điều trị bằng rHuEPO là tăng huyết áp tắc mạch đa hồng cầu bất sản huyết do xuất hiện kháng thể kháng EPO.

Quan niệm hiện nay về truyền máu trong suy thận mạn

Trước đây vì bệnh được phát hiện muộn, người bệnh đến viện trong tình trạng đã suy tim do thiếu máu số lượng hồng cầu giảm dưới 1,5tera/lít, thể tích hồng cầu dưới 0,15l/lít, nồng độ huyết cầu tố dưới 70g/lít nên cần phải truyền máu tươi hoặc hồng cầu rửa, vì vậy không an toàn có thể bị nhiễm HBV hoặc HIV hoặc các bệnh nhiễm khuẩn khác.

Ngày nay chúng ta đã có điều kiện phát hiện bệnh sớm, điều trị kịp thời và có hai vũ khí chống lại thiếu máu là rHuEPO và sắt tĩnh mạch nên ít xảy ra thiếu máu nặng.

Sở dĩ các nhà thận học khuyến cáo không nên truyền máu vì ngoài việc lây nhiễm còn bị ảnh hưởng đến kết quả ghép thận do cơ thể người bệnh sản xuất yếu tố độc tế bào Chỉ định truyền máu trong thiếu máu do suy thận mạn rất hạn chế, áp dụng cho những trường hợp suy tim mạch nặng chảy máu ngoại khoa, tan máu và kháng trị với EPO.