Viêm khớp dạng thấp và hướng dùng thuốc mới trong điều trị

Vài thập niên gần đây, nhờ tiến bộ về miễn dịch học, sinh học phân tử cho phép hiểu thêm sự khởi phát, duy trì, tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) và xác định là bệnh tự miễn.

Trong điều trị, trước chỉ dùng cách chữa triệu chứng như kháng viêm không steroid (NSAIDs) thì nay còn dùng nhóm thuốc mới gọi là nhóm chống thấp có cải thiện được bệnh, viết tắt DMAD (disease modifying anthirheumatic drugs), các thuốc sinh học thế hệ mới, các thuốc hỗ trợ nhằm giảm bớt sự thoái hóa khớp

Nhóm DMAD

Nguyên tắc dùng, sự thận trọng

DMAD là các chất ức chế miễn dịch nên không dùng cho người mắc bệnh: suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV), bị các bệnh khác hay quá lớn tuổi mà khả năng miễn dịch đã bị sút giảm (vì làm các bệnh đó trầm trọng thêm). Không dùng cho người bị nhiễm khuẩn nặng, đang dùng kháng sinh Không dùng đồng thời với các thuốc làm giảm miễn dịch khác như corticoid (trừ trường hợp đặc biệt, do thầy thuốc chỉ định, theo dõi).

MethotrexatCác thuốc DMAD thường dùng

Methotrexat không chỉ giảm đau kháng viêm như NSAIDs mà còn cải thiện tình trạng bệnh. Trước chỉ dùng khi không đáp ứng với NSAIDs, corticoid; nay cho dùng sớm, ngay sau khi chẩn đoán đúng bệnh, nhằm phát huy tối đa tính năng cải thiện tình trạng bệnh. Methotrexat cho hiệu quả rất tốt (67%), khá tốt (gần 30%), trung bình (3,3%).

Hầu hết người bệnh dung nạp tốt (chỉ có 1,7% không dung nạp phải ngừng thuốc). Tuy nhiên, thuốc cũng có một số tác dụng phụ (khoảng 14%): Những người bị suy hay rối loạn chức năng thận nặng suy hô hấp suy gan tiến triển, nhiễm HIV, rối loạn tạo máu (giảm sản tủy xương giảm bạch cầu tiểu cầu) thiếu máu lâm sàng nặng, suy dinh dưỡng nặng thì sự miễn dịch của cơ thể đã bị sút kém; không dùng methotrexat cho người bị các bệnh này (methotrexat ức chế miễn dịch làm bệnh nặng thêm).

Methotrexat gây quái thai, bài tiết qua sữa gây hại cho trẻ; không dùng cho người có thai, đang cho con bú.

Sulfasalazin

Sulfasalazin làm giảm viêm (không giảm đau), ức chế miễn dịch. Dùng trong VKDT khi không đáp ứng với NSAIDs.

Sulfasalazin ít gây tác dụng phụ nặng (giảm bạch cầu mất bạch cầu hạt thiếu máu toan huyết, chứng đại hồng cầu…) nhưng thường gây các phản ứng phụ nhẹ (chán ăn buồn nôn rối loạn tiêu hóa đau đầu) lúc mới dùng với liều cao (quá 4g/ngày). Cần khởi đầu liều thấp (500mg/ngày) sau tăng lên mỗi tuần 500mg, có thể tới liều 3.000mg/ngày. Nên phối hợp với thuốc giảm đau Không ngừng thuốc đột ngột.

Cyclosporin

Cyclosporin ức chế đặc hiệu có hồi phục các tế bào lympho nhất là lympho T, ức chế sản xuất, phóng thích lymphokin nên ức chế miễn dịch. Dùng trong VKDT tiến triển nặng khi đáp ứng kém với methotrexat. Có thể phối hợp nếu dùng methotrexat đơn độc không giảm.

Cyclosporin không dùng cho người suy thận nặng huyết áp cao, các bệnh ác tính.

Cyclosporin đi qua nhau thai chưa biết rõ tác hại với thai; chỉ dùng khi lợi ích cao hơn nguy cơ. Cyclosporin tiết vào sữa, gây hại, không dùng cho người cho con bú.

Nhóm thuốc sinh học thế hệ mới

Từ sinh vật chiết ra các tế bào đơn dòng, rồi dùng chính kỹ thuật di truyền nhân lên và cho chúng biến đổi gen chiết ra các kháng thể đơn dòng hay các chất có hiệu quả chữa bệnh. Chúng được gọi là các thuốc sinh học thế hệ mới (SHTHM).

Thuốc SHTHM có ưu thế ngăn chặn tận gốc nguyên nhân bệnh, dung nạp tốt, hiệu quả khá cao, tiện dùng. Có thể nêu một ví dụ: trước khi có các thuốc này, VKDT được chữa bằng methotrexat. Nhưng sau một thời gian dùng methotrexat thường bị kháng thuốc, tỷ lệ kháng rất cao (trên dưới 70%), số người bệnh thuộc dạng kháng thuốc rất nhiều.

Các yếu tố gây miễn dịch như các cytokin TNF (tumo necrosis factor = yếu tố hoại tử), interleukin-1 tăng quá mức, dẫn tới sản xuất thừa kháng thể và chính các kháng thể dư thừa đó quay lại gây hại cho cơ thể (gây viêm đau thoái hóa khớp). Đó là nguyên nhân gây ra các bệnh tự miễn như VKDT. Các thuốc SHTHM như

Humia, Remicade, Enbrel khóa TNF, Keneret khóa interleukin-1 lại nên làm iảm đau, giảm viêm, đặc biệt nhất là làm ngừng sự thoái hóa khớp.

Riêng Remicade được FDA cho phép chữa 9 bệnh, trong đó bệnh vẩy nến thể khớp với đặc trưng viêm khớp kèm theo ban đỏ, tổn thương da. Ở một số nước Âu-Mỹ, thuốc SHTHM được chỉ định cho những người

VKDT kháng các thuốc nhóm DMAD, coi đó như một lựa chọn thích hợp, đem lại niềm hy vọng cho người bệnh, tạo ra bước ngoặt trong điều trị.

Nhóm thuốc hỗ trợ chống thoái hóa khớp

Glucosamin sulfat

Có thể dùng Glucosamin sulfat riêng lẻ hoặc kết hợp với chondroitin sulfat và chất khác như (thực phẩm chức năng joint support supreme). Glucosamin sulfat kích thích tế bào sản xuất ra mucopolysaccharid là thành phần thiết yếu cấu tạo chất nền sụn, ức chế các men tiêu hủy protein làm hỏng sụn, cải thiện sự thu nhận canxi vào xương, chống lại sự thoái hóa sụn xương; tăng sản xuất hoạt dịch, cải thiện độ nhớt của hoạt dịch, làm giảm sự khô cứng khớp.

Glucosamin, chondroitin là những chất nội sinh, vốn có sẵn trong cơ thể. Glucosamin, chondroitin trong sản phẩm là những chất thiên nhiên, chiết từ sụn cá mập, được dùng bổ sung cho các chất nội sinh bị thiếu hụt, vì thế mà dùng thường xuyên, không bị độc như khi dùng các hóa chất tổng hợp khác.

Chondroitin sulfat làm tăng tính vững bền collagen nội bào, duy trì tính co giãn của mô liên kết, giữ vững tính vững chắc và đàn hồi của sụn, kích thích sản xuất mucopolysaccharid là thành phần thiết yếu tạo nên sụn, giúp dẫn các chất dinh dưỡng đến nuôi sụn, chống lại sự thoái hóa sụn.

Khi có các triệu chứng thoái hóa khớp như mô tả trên có thể dùng liều tấn công mỗi ngày uống 1.000mg (có thể dùng tới 2.000mg), chia làm 2 lần, sau khi ăn; trong vòng 1-2 tuần sẽ hết ngay các triệu chứng trên. Tuy nhiên, để giữ vững kết quả cần dùng liều duy trì mỗi ngày bằng một nửa liều trên, ít nhất là trong 6 tháng.

Hyaluronat sodium (hyazin)

Là chất cao phân tử, chiết xuất từ mào gà trống. Tiêm trực tiếp vào khớp có tác dụng: làm giảm đau giảm viêm như các kháng viêm không steroid (do làm giảm sinh tổng hợp prostaglandin bradykinin, chặn tác dụng của cytokin.

Quan trọng hơn là chống thoái hóa khớp do ức chế sự phân hủy protein kết khối với các proteoglycan (một chất nền của sụn), sinh tổng hợp tế bào sụn khớp

Các nghiên cứu tại nước ngoài và ở nước ta đều cho biết, dùng hyaluronat sodium cho kết quả ở mức tốt và rất tốt (73%), mức trung bình (20%), mức kém (chỉ 7%).

Là một chất tự nhiên nên dung nạp tốt, chỉ gây đau ở chỗ tiêm (30%) mệt mỏi (17%) đỏ sưng tại chỗ nhẹ và không kéo dài. Không dùng cho người quá mẫn cảm với thuốc.