Dùng statin trong điều trị rối loạn mỡ máu như thế nào?

Lúc nào dùng statin?

Bình thường chỉ số cholesterol toàn phần (TT-C) dưới 200mg% cholesterol xấu (LDL-C) nhỏ hơn 130mg%, cholesterol tốt (HDL-C) lớn hơn 45mg% (từ 45 - 60mg%). Khi các chỉ số này tăng nhưng chưa quá cao (TT-C 200-239mg%, LDL-C 130 -139mg%) thì coi là nằm trong giới hạn. Khi các chỉ số lipid máu vượt quá ngưỡng này (TT-C từ 240mg% trở lên, LDL-C từ 160mg% trở lên và HDL-C dưới 35mg%) thì mới coi là có sự rối loạn lipid máu thực sự cần dùng thuốc.

Tuy nhiên, theo quan niệm mới, các chỉ số lipid máu chỉ có tính tham chiếu. Việc dùng statin phải xét đến nguy cơ tim mạch toàn cục. Chẳng hạn: một người có LDL-C > 130mg% (chỉ lớn hơn mức chuẩn một chút) song có biểu hiện bệnh xơ vữa mạch vành thì có thể cho dùng statin, song một người có LDL-C > 160mg% (cao hơn mức chuẩn nhiều) nhưng chưa có biểu hiện bệnh xơ vữa mạch vành thì có thể chỉ cho dùng chế độ ăn luyện tập hay có thể cho dùng statin liều thấp.

Trong cơ thể, enzyme (HGM-CoA) reductase có nhiệm vụ chuyển (HGMCoA) thành mevalonat, một tiền chất sinh tổng hợp cholesterol trong giai đoạn đầu. Statin ức chế enzyme này, làm giảm quá trình sinh tổng hợp, dẫn tới giảm cholesterol trong gan. Mặt khác, statin còn kích thích thụ thể của LDL làm tăng vận chuyển LDL từ máu, do đó mà làm giảm lượng LDL-C máu. Statin còn làm tăng khoảng 15% HDLC máu, hạ thấp tỷ lệ TT-C/HDL-C (tỷ lệ này cao là biểu hiện có rối loạn lipid máu).

Rối loạn lipid máu là một trong các nguyên nhân gây xơ vữa mạch vành, dẫn đến các bệnh tim mạch (đau thắt ngực nhồi máu cơ tim suy tim huyết khối, tai biến mạch máu não). Ở người tăng cholesterol máu nhưng chưa có biểu hiện xơ vữa mạch vành thì dùng statin để phòng tai biến tim mạch tiên phát (giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim nguy cơ tử vong tim mạch). Ở người tăng cholesterol máu và đã có biểu hiện xơ vữa mạch vành thì dùng statin để giảm các tai biến tim mạch thứ phát (làm chậm quá trình tiến triển xơ vữa, giảm nguy cơ biến cố mạch vành cấp, giảm tử vong tim mạch).

Trước khi dùng statin, cần loại trừ các trường hợp tăng cholesterol máu do các nguyên nhân khác (đái tháo đường, thiểu năng giáp, hội chứng thận hư bệnh gan tắc mật...), kiểm tra chỉ số lipid máu, quan trọng nhất là LDL-C, cần đánh giá đúng các nguy cơ tim mạch.

Những tác dụng phụ

Gây tiêu cơ vân: thuốc gây tổn thương tiêu cơ vân giải phóng ra các chất bên trong tế bào trong đó có myoglobulin. Myoglobulin làm nghẽn ống thận dẫn đến suy thận tử vong. Yếu tố thuận lợi làm xuất hiện, tăng nặng tai biến này là: người vốn có bệnh viêm cơ lan tỏa, bị nhiễm khuẩn nặng, hạ huyết áp có các tổn thương lớn, có bất thường về chuyển hóa, đặc biệt khi dùng phối hợp với các fibrat (như gemfibrozyl). Mức độ gây tai biến khác nhau: rất nặng với cervivastatin (đã bị cấm) trung bình với rosuvastatin (hội tiêu dùng Hoa Kỳ khiếu nại, song FDA chưa có ý kiến), hiếm khi xảy ra với simvastatin. Nhìn chung, các statin còn lưu hành trên thị trường, ở liều điều trị, thường ít gây tai biến này. Tuy nhiên có cảnh báo: nên hạn chế tối đa việc phối hợp statin với fibrat. Lúc dùng nếu thấy các dấu hiệu như: đau nhức các bắp thịt yếu cơ co cơ mệt mỏi nước tiểu có màu đỏ... thì tạm dừng hoặc ngừng hẳn, xử trí theo đúng chỉ dẫn thầy thuốc.

Với gan: statin chuyển hóa và tác dụng chủ yếu ở gan không gây tích lũy, gây độc cho gan Tuy nhiên, có một số người dùng statin bị tăng enzyme gan (transaminase). Khi ngừng thuốc enzyme gan sẽ trở về mức bình thường nhưng cũng có người enzyme gan tăng bất thường và không trở lại mức bình thường. Để tránh tai biến và để đánh giá khả năng dung nạp thuốc phải kiểm tra enzyme gan trước khi dùng và định kỳ mỗi 4 tuần một lần trong ít nhất 1 năm. Trong thời gian dùng thuốc nếu thấy enzyme gan tăng bất thường thì nên ngừng dùng statin. Thận trọng với người nghiện rượu suy gan viêm gan tắc mật (chức năng gan suy giảm, thuốc khó dung nạp, chuyển hóa).

Với thận: thuốc rất ít đi qua thận (chỉ khoảng 5 - 20%, tùy loại) nên dù suy chức năng thận vẫn dùng được nhưng nếu suy nặng (hệ số thanh thải creatinin < 30ml/phút) thì nên dùng liều thấp (bằng khoảng 50% liều người trung niên khỏe mạnh).

Với gân Achiless: gần đây, một nghiên cứu hồi cứu của Đại học Rouen Pháp (trên 4.597 người) thấy có khoảng 1,32% người bị tổn thương gân Achiless, trong đó có 63% bị tai biến này sau một hoặc hơn một năm dùng thuốc. Vì tai biến chỉ xảy ra trong điều kiện dùng dài, tỷ lệ rất thấp, tuy cần lưu ý nhưng không nên tự ý ngừng thuốc.

Người có thai cho con bú: không nên dùng vì chưa có thông tin đầy đủ.

Dùng thuốc sao cho hiệu quả

Về liều lượng: tùy theo nguy cơ tim mạch mà cần đưa LDL-C về theo từng mức yêu cầu. Nếu không có yếu tố nguy cơ đưa LDL-C về mức dưới 190mg%, có 2 yếu tố nguy cơ đưa về mức < 160mg%, có hơn hai yếu tố nguy cơ đưa về mức 130mg%. Tùy theo yêu cầu làm giảm lượng LDL-C nhiều hay ít mà quyết định dùng liều lớn hay nhỏ. Nhưng cũng không vì các chỉ tiêu này mà tăng liều statin quá mức. Liều của các statin khởi đầu và duy trì được giới thiệu trong các tài liệu hướng dẫn kèm theo thuốc là liều an toàn. Không nên dùng quá liều này. Trong quá trình điều trị, cứ mỗi 4 tuần một lần phải kiểm tra LDL-C và điều chỉnh liều statin nếu thấy cần thiết. Lúc đầu dùng liều thấp, sau tăng lên đến liều có hiệu lực rồi duy trì. Người bệnh cần khám định kỳ, chứ không phải chỉ khám một lần rồi dùng mãi theo đơn cũ.

Thời điểm dùng: sinh tổng hợp cholesterol nhiều về ban đêm, ít về ban ngày, nên tốt nhất là dùng thuốc một lần trước khi ngủ. Nếu dùng liều cao thì có thể chia ra 3 lần (50% tổng liều dùng 2 lần ban ngày; 50% tổng liều dùng một lần ban đêm).

Thời gian dùng: liệu trình điều trị statin chống rối loạn lipid máu kéo dài 3-6 tháng. Sau khi lipid máu ổn định, duy trì chủ yếu bằng chế độ ăn uống luyện tập. Do statin có vai trò trong ngăn ngừa các bệnh tim mạch có tác giả đề nghị dùng statin liều cao hay kéo dài. Song các nghiên cứu mới cho thấy điều này chưa chứng minh được lợi ích thực sự.

Ngừng thuốc: như các thuốc điều chỉnh chuyển hóa khác, không ngưng dùng statin đột ngột (đặc biệt là những người có kèm theo nguy cơ tim mạch).

Chế độ ăn, luyện tập: cần có chế độ ăn, luyện tập thích hợp song song với việc dùng thuốc.

Tương tác: các thuốc bacbiturat, carbamazepin ức chế enzyme cytochrom 450-P3A làm ảnh hưởng đến chuyển hóa statin, trừ prasvastatin (chuyển hóa không lệ thuộc vào enzym này). Không dùng chung statin (trừ pravastatin) với các thuốc này.