Thuốc điều trị hội chứng thận hư nguyên phát dứt điểm

Hội chứng thận hư có thể xảy ra sau khi nhiễm trùng, do thuốc, nhiễm độc thai nghén, rối loạn do di truyền, bệnh tự miễn, bệnh hệ thống như tiểu đường, lupus ban đỏ hệ thống, đa u tủy... Hội chứng thận hư có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nam giới ít bị. Chúng tôi xin đề cập đến vấn đề điều trị hội chứng thận hư nguyên phát ở người lớn.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng thận

Phù: phù ở bệnh nhân thận hư có đặc điểm phù tiến triển nhanh; phù mềm, trắng; phù toàn thân và thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi; phù hay tái phát; thường giảm khi được điều trị bằng glucocorticoid; kèm theo phù thì số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi vô niệu

- protein niệu trên 3,5g/ 24giờ.

- protein máu dưới 60 g/lít albumin máu dưới 30 g/lít.

- Cholesterol máu tăng trên 6,5 mmol/l

- Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.

Trong đó tiêu chuẩn protein niệu tăng; protein máu và albumin máu giảm là tiêu chuẩn bắt buộc, 3 tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ cũng được coi là hội chứng thận hư

Các hình thái tổn thương mô bệnh học

Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu (minimal change glomerulopathy): chiếm khoảng 10- 30% bệnh nhân người lớn có hội chứng thận hư.

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (mesangioproliferative glomerulonephritis).

Xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ (focal segmental glomerulosclerosis): bệnh có vẻ hay gặp ở nam giới.

Viêm cầu thận màng (membranous glomerulopathy): là nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng thận hư ở người lớn trong các nước phát triển.

Viêm cầu thận màng - tăng sinh (membrano- proliferative glomerulonephritis).

Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm (crescentic glomerulonephritis): nặng nhất và hiếm gặp.

Bệnh thận IgA.

Điều trị

Thận hư là một bệnh mạn tính, diễn biến với các đợt bột phát. Dưới tác dụng điều trị sẽ làm thuyên giảm bệnh hoàn toàn. Nhưng bệnh thường tái phát, do đó phải theo dõi lâu dài nhiều năm và thuyết phục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị.

Điều trị đặc hiệu

Liệu pháp corticoid:

Đợt phát bệnh đầu tiên:

- Giai đoạn tấn công: sử dụng prednisolon.

Nếu đáp ứng điều trị (xét nghiệm nước tiểu 24 giờ không thấy protein niệu hoặc chỉ còn dạng vết) thì tiếp tục điều trị prednisolon cách ngày trong vòng 4 - 6 tuần, sau đó giảm dần liều. Sau đó phải duy trì prednisolon kéo dài hàng năm theo chỉ định.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng prednisolon thì cần phải sinh thiết thận và dựa vào kết quả mô bệnh học để có hướng điều trị tiếp.

Đợt tái phát:

Thể ít tái phát (dưới 1 lần trong vòng 6 tháng): điều trị giống như đợt đầu.

Thể hay tái phát (trên 2 lần tái phát trong 6 tháng) hay phụ thuộc corticoid: Liều tấn công như đợt đầu cho đến khi hết protein niệu. Sau đó phải dùng liều duy trì kéo dài và giảm dần liều cho đến 1 năm.

Corticoid là thuốc chống viêm làm giảm đáp ứng miễn dịch thuốc đào thải qua nước tiểu và mật, có thể gây nhiều tác dụng phụ như: teo cơ loét dạ dày loãng xương rối loạn tâm thần tăng huyết áp đái tháo đường Do vậy, cần cân nhắc dùng thuốc trong trường hợp bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo như: tăng huyết áp đái tháo đường loét dạ dày tá tràng động kinh. Khi dùng thuốc cần theo dõi cân nặng, đo huyết áp glucose máu. Để hạn chế các biến chứng, cần uống thuốc sau khi ăn no, không lạm dụng thuốc và tuân thủ đúng phác đồ điều trị, khi có tai biến cần phải ngừng thuốc và xử trí kịp thời.

Các thuốc ức chế miễn dịch: dùng trong trường hợp bệnh hay tái phát, phụ thuộc, kháng hoặc có biểu hiện ngộ độc corticoid

Cyclophosphamid hoặc clorambucil điều trị trong 8 tuần; hoặc cyclosporin trong 6 - 12 tháng.

Khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch sẽ làm giảm khả năng đề kháng của cơ thể. Vì vậy có thể cho thêm levamisol để tăng cường miễn dịch

Điều trị triệu chứng

Trong giai đoạn đầu của hội chứng thận hư khi bệnh nhân chưa đáp ứng với điều trị, các biện pháp điều trị này có thể là cần thiết và đây là các biện pháp điều trị duy nhất cho những bệnh nhân có hội chứng thận hư dai dẳng không đáp ứng với bất cứ một biện pháp điều trị đặc hiệu nào.

- Giảm phù:

+ Trong giai đoạn phù to phải ăn nhạt tuyệt đối

+ Giai đoạn phù ít thì chỉ cần ăn nhạt tương đối: trung bình mỗi ngày một người bình thường ăn khoảng 4 - 6gr Na+, tương đương 15g muối (khoảng 3 muỗng cà phê), ăn nhạt tương đối là mỗi ngày ăn khoảng 5g muối, lưu ý là trong nước mắm mỳ chính cũng có chứa muối.

+ Lợi tiểu: tốt nhất là phối hợp kháng aldosteron như aldacton, verospiron với furosemid (lasix) hoặc hypothiazid. Dùng lasix dài ngày có thể gây tăng acid uric máu, khi có suy thận không dùng hypothiazid.

+ Bù protein cho cơ thể bằng cách tăng protein trong thức ăn (nhu cầu người bình thường cần ăn khoảng 200g thịt nạc, bệnh nhân thận hư cần ăn khoảng 300g/ngày), truyền plasma, albumin là tốt nhất (truyền albumin khi xét nghiệm albumin máu <10g/l)

Hạ huyết áp: giảm huyết áp trung bình hoặc ít nhất là huyết áp tâm thu có tác dụng bảo vệ thận Nhóm thuốc hạ áp được lựa chọn là nhóm ức chế men chuyển (renitec, coversyl, zestril...) vì theo nghiên cứu nó làm giảm protein niệu.

- Điều trị kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Các thuốc khác: Vitamin D2 canxi yếu tố vi lượng... nhằm hạn chế tác dụng phụ của corticoid và hậu quả của protein niệu.

Ngoài ra còn cần theo dõi nước tiểu 24 giờ; cân nặng; huyết áp; nhiệt độ; xét nghiệm protein niệu 24 giờ, xét nghiệm mỗi tuần 1 lần; ure, creatinin máu xét nghiệm 2 lần/tuần, xét nghiệm công thức máu