Viêm ruột thừa cấp - Biểu hiện và một số thể bệnh đặc biệt

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất, thường xảy ra ở nam giới, đặc biệt vào tuổi dậy thì. Nguyên nhân chủ yếu là do tắc nghẽn lòng ruột thừa, sỏi phân. Ngoài ra, có thể do phì đại mô bạch huyết, do rau và quả hạt; do giun đũa. Cần chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trị phẫu thuật kịp thời để tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng có thể xảy ra...

Biểu hiện của viêm ruột thừa cấp

Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng 4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. Ở một số bệnh nhân đau của viêm ruột thừa bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy  trì ở đó.

Ngoài ra, nếu ruột thừa không ở đúng vị trí giải  phẫu làm cho triệu chứng đau phức tạp hơn và khó dự báo hơn.

Chán ăn: Đây là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân viêm ruột thừa.

Nôn: Xảy ra trong khoảng 75% bệnh nhân, nhưng không nổi bật và không kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần.

Nếu chưa có biến chứng thì bệnh nhân có thể có sốt nhưng nhiệt độ ít khi tăng quá 39oC, mạch bình thường hay hơi tăng. Những thay đổi quá mức thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác.

Khi đến cơ sở y tế, bác sĩ sẽ làm thêm một số nghiệm pháp như tìm điểm đau  Mac Burney, làm dấu hiệu Blumberg, dấu hiệu Rovsing để xác định thêm chẩn đoán.

Tuy nhiên, nếu ruột thừa ở sai vị trí giải phẫu, thì tùy theo vị trí mà biểu hiện lâm sàng sẽ có những điểm khác nhau.

Với viêm ruột thừa sau manh tràng, dấu hiệu lâm sàng ở vùng bụng trước ít nổi bật và nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên.

Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu  chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có thể chẩn đoán nhầm trừ khi có thăm  trực tràng

Vị trí ruột thừa trong ổ bụng

Xét nghiệm để chẩn đoán

Ở những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/mm3) kèm theo tăng bạch cầu đa nhân vừa phải.

Chụp X-quang ổ bụng tư thế thẳng ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.

Siêu âm ổ bụng là một biện pháp được áp dụng trong chẩn đoán các bệnh lý ở ổ bụng nói chung và viêm ruột thừa cấp nói riêng. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp điển hình trên siêu âm với hình một quai ruột không có nhu động, một đầu cụt và xuất phát từ manh tràng. Khi ép đầu dò tối đa, đo đường kính của ruột thừa theo kích thước trước sau.

Kết quả được cho là dương tính khi kích thước >6mm theo đường kính ngang nếu như không thể ép ruột thừa  được nữa theo chiều trước sau. Có sỏi ở ruột thừa sẽ là chẩn đoán xác định.  Hình ảnh siêu âm được xem như là âm tính nếu như không nhìn thấy ruột thừa và không có dịch hoặc một hình khối ở quanh manh tràng. Chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp bằng siêu âm có độ nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-98%.

Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây ra một số biến chứng sau: Tạo đám quánh ruột thừa; vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa; vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể; hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc; ruột thừa viêm mạn. Đặc biệt viêm ruột thừa vỡ mủ có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm khác, thậm chí là tử vong

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán rất cần thiết trong trường hợp đau bụng cấp

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán rất cần thiết trong trường hợp đau bụng cấp. Tính chính xác của chẩn đoán trước mổ chỉ đạt khoảng 85%. Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý sau:

Viêm dạ dày - ruột cấp: Rất hay gặp ở trẻ em nhưng thường dễ dàng phân biệt được với viêm ruột thừa viêm dạ dày ruột do virus một nhiễm trùng cấp tự giới hạn do nhiều nguyên nhân khác nhau đặc trưng bởi  tiêu chảy nhiều nước buồn nôn và nôn. Cơn co thắt ở bụng do tăng nhu động ruột xuất hiện trước khi đại tiện phân nước. Bụng giãn mềm giữa cơn co thắt, và không có  dấu hiệu khu trú. Xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường.

Bệnh lý của nam giới bao gồm xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn cấp tính.

Viêm túi thừa Meckel: Bệnh này gây ra hình ảnh lâm sàng rất giống với bệnh cảnh của viêm ruột thừa cấp.

Lồng ruột.

Loét dạ dày-tá tràng bị thủng: Loét dạ dày tá tràng bị thủng gần giống với viêm ruột thừa nếu như chất trong dạ dày tá tràng theo trọng lượng đi xuống rãnh kết tràng với manh tràng và nếu như chỗ thủng sớm được bịt lại, do đó dấu hiệu ở bụng trên rất ít.

Các thương tổn khác: viêm túi thừa ung thư manh tràng, viêm túi thừa mạc nối đại tràng nhiễm trùng đường tiết niệu viêm thận-bể thận cấp (đặc biệt ở bên phải), viêm hoặc áp xe cơ thắt lưng chậu bên phải sỏi niệu quản viêm phúc mạc nguyên phát viêm phần phụ và vỡ nang De Graaf.

Một số thể viêm ruột thừa cấp đặc biệt

Bệnh viêm ruột thừa ở trẻ em

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ nhỏ khó hơn ở người trưởng thành. Quá trình diễn tiến rất nhanh, nguy cơ bị vỡ cao làm cho bệnh rất nặng ở trẻ em.

Bệnh viêm ruột thừa ở trẻ em

Viêm ruột thừa ở người già

Mặc dù tần suất viêm ruột thừa ở người già thấp hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong tăng đáng kể ở nhóm bệnh nhân này. Nếu chẩn đoán muộn thì nhanh chóng dẫn đến thủng.

Viêm ruột thừa trong thai kỳ

Viêm ruột thừa là bệnh từ bên ngoài tử cung hay gặp nhiều nhất mà cần phải điều trị ngoại khoa trong thai kì. Tần suất xấp xỉ 1/2000 người mang thai Viêm ruột thừa cấp có thể xảy ra ở bất cứ lúc nào trong thai kỳ nhưng thường gặp nhất trong hai quý đầu. Khi thai nhi phát triển, chẩn đoán viêm ruột thừa ngày càng trở nên khó khăn hơn do ruột thừa bị di lệch lên trên và ra ngoài.

Phẫu thuật trong khi mang thai sẽ có nguy cơ đẻ non từ 10-15%, và nguy cơ này giống nhau ở cả hai trường hợp mở bụng âm tính (ruột thừa bình thường) và trường hợp cắt ruột thừa viêm đơn thuần. Nguy hiểm nhất là thủng ruột thừa sẽ ảnh hưởng đến tính mạng của bà mẹ và thai nhi Tỷ lệ tử vong của thai trong viêm ruột thừa sớm là 3-5%, nó tăng lên đến 20% khi ruột thừa viêm bị thủng. Vì vậy, cần chẩn đoán nhanh và can thiệp phẫu thuật khi nghi ngờ viêm ruột thừa trong thai kì.

Điều trị như thế nào?

Phẫu thuật là lựa chọn duy nhất trong điều trị viêm ruột thừa cấp. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm  quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Sử dụng kháng sinh trước mổ có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Tùy theo tình trạng viêm, thể trạng của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ lựa chọn phương án điều trị tối ưu.