Khi dùng allopurinol và colchicin trong điều trị bệnh gút

Tác dụng dược lý và cách dùng colchicin

Tác dụng dược lý:

Từ rất lâu, cây hành biển (Scilla maritime hyacynthaceae) hoặc chất colchicin  chiết từ cây này đã được dùng trong bệnh bệnh gút… nhưng  mãi đến tháng 8/2009 Cơ quan Quản lý dược phẩm và thực phẩm Mỹ (FDA) mới nghiên cứu toàn diện công dụng độc tính của chúng và chính thức cho phép sản xuất.

Môi trường axít dễ làm kết tinh urat gây nên bệnh gút Colchicin ức chế quá trình ức chế oxy hóa glucose làm tăng pH của các mô, giảm sản xuất axít lactic từ bạch cầu làm giảm môi trường axít. Do làm giảm cơ hội tạo thành tinh thể urat, colchicin có tính dự phòng bệnh gút.

Colchicin  tạo ra các chất ngăn cản sự vận chuyển các vật liệu bị thực bào đến các thể tiêu bào, ức chế sự thực bào của bạch cầu trung tính với tinh thể urat giữ cho môi trường bình thường. Do vậy, colchicin có tính  điều trị bệnh gút và dự phòng sự bùng phát đợt cấp của bệnh gút.

Ngoài ra cochicin còn ức chế bạch cầu trung tính tiết ra kinin (yếu tố gây miễn dịch)  cho nên cũng có tác dụng kháng viêm không đặc hiệu.

Độc tính, tương tác của colchicin:

Độc tính: colchicin liều cao gây độc tương tự như arsenic: nóng trong miệng và cổ họng, sốt nôn mửa tiêu chảy đau bụng suy thận Mất nước

hạ đường huyết dẫn đến giảm lưu lượng máu, gây sốc, tổn hại nhiều cơ quan tổ chức. Ngộ độc cũng có thể diễn biến theo hướng suy thận giảm lượng nước tiểu giảm bạch cầu kéo dài trong nhiều ngày thiếu máu yếu cơ làm tăng dioxit carbon máu, dẫn tới suy hô hấp Nếu nặng dẫn tới trụy mạch suy hô hấp tử vong trong 24 - 72 giờ. Nếu nhẹ có thể hồi phục nhưng phải trong 6 - 8 ngày. Không có thuốc chống độc colchicin đặc hiệu.

Colchicin gây đau cơ triệt tủy, tăng lên khi kết hợp với nhóm thuốc chữa rối loạn lipid máu (statin, fibrat) không hồi phục khi ngừng dùng thuốc

Colchicin gây độc mạn với biểu hiện tê bắp thịt, tê chân tay, bầm tím (do xuất huyết) tiêu chảy yếu mệt, tăng nhiễm khuẩn môi lưỡi hay lòng bàn tay có màu tái hay xám.

Tương tác: colchicin chuyển hóa bởi CYP3A4. Các chất ức chế CYP3A4 sẽ làm chậm chuyển hóa và do đó làm tăng nồng độ colchicin máu gây độc (giống như dùng quá liều colchicin). Bưởi chùm có chứa CYP3A4 nên  cũng tương tác với colchicin.

Colchicin tương tác với chất ức chế miễn dịch (Pglucoprotein); chỉ dùng chung các chất này sẽ tác dụng cộng hợp với colchicin gây độc.

Liều lượng colchicin:

Khi dùng riêng lẻ:

Do colchicin độc khi dùng liều cao nên về nguyên tắc chỉ dùng liều vừa đủ có hiệu lực chia thành nhiều lần trong ngày và không được dùng vượt tổng liều quy định.

Trong dự phòng: mỗi lần 0,6mg, mỗi ngày 1 - 2 lần. Với một số trường hợp như ở người không chịu dược độc tính, yếu ớt tiêu chảy chỉ dùng 0,6mg/ngày. Phạm vi tổng liều dao động trong 1,2  - 1,8mg/ngày (mỗi lần 0,6mg, mỗi ngày 2 lần, tối đa là 3 lần). Với liều dùng dự phòng, colchicin không gây ảnh hưởng đến bài tiết thận.

Trong điều trị: liều uống: khởi đầu 1,2mg (khi có triệu chứng), một giờ sau dùng thêm 0,6mg, cộng 1,8mg. Liều tiêm: khi có cơn bột phát nặng tiêm tĩnh mạch khởi đầu 1 - 2mg sau đó mỗi 6 giờ dùng thêm 0,5mg cho đến khi đáp ứng, tổng cộng không quá 4mg. Không dùng cho người suy thận, nghẽn mạch, người lớn hơn 70 tuổi hay người mới dùng colchicin dạng uống. Không dùng colchicin với bất cứ đường nào sau khi đã dùng một liều tiêm đủ mạnh.

Trong điều trị khi tăng liều colchicin đến mức giảm được đau thì cũng thường xuất hiện triệu chứng nôn tiêu chảy Những triệu chứng này cho biết  đã đạt được hiệu quả và cần giảm liều xuống liều duy trì.

Khi dùng kết hợp: do coclchicin tương tác với CYP3A4 nên khi dùng kết hợp với chất ức chế CYP3A4 thì phải giảm liều so với liều khi dùng riêng lẻ. Ví dụ khi dùng với chất ức chế CYP3A4 mạnh: trong dự phòng: phải giảm xuống liều mỗi lần 0,3mg, mỗi ngày chỉ dùng 1 lần. Trong điều trị chỉ  uống lần đầu 0,6mg  một giờ sau uống 0,3mg, sau 3 ngày mới lặp lại liều này.

Do coclchicin tương tác với chất ức chế miễn dịch nên khi dùng kết hợp với chất ức chế  miễn dịch thì phải giảm liều so với liều khi dùng riêng lẻ. Trong dự phòng: mỗi lần dùng 0,3mg và mỗi ngày chỉ dùng một lần. Trong điều trị: mỗi ngày chỉ dùng 0,6mg và sau 3 ngày mới lặp lại liều này.

Như vậy khi dùng kết hợp với  chất ức chế CYP3A4  hoặc với chất ức chế miễn dịch, liều colchicin  đã giảm đi từ 50 - 70% so với liều khi dùng riêng lẻ (đã viết ở trên).

Tác dụng dược lý và cách dùng allopurinol

Tác  dụng dược lý và cách dùng:

Axít uric là sản phẩm chuyển hóa của purin. Purin được chuyển hóa thành hypoxanthin và xanthin rồi nhờ emzym  xúc tác mà oxy hóa thành axít uric. Axít uric kết tinh lại thành urat trong mô và cơ tạo  ra bệnh gut và kết tinh lại thành urat trong thận tạo ra bệnh sỏi thận

Allopurinol là chất ức chế mạnh enzym xanthioxydase nên ngăn việc sinh tổng hợp axít uric, làm giảm lượng axít uric trong máu nước tiểu, từ đó mà chống lại sự hình thành bệnh gút và bệnh sỏi thận

Allopurinol chỉ được dùng khi mức  axít uric cao ở mức báo động. Cụ thể mức axít uric trong 24 giờ trong nước tiểu ở nam là 800mg/L và ở nữ là 750mg/L và trong máu ở nam là 773mg/L và ở nữ là  595 mg/L.

Sau một đợt gút cấp đã khỏi thường là khoảng trên 3 tháng, axít uric lại tăng cao dẫn tới đợt gút cấp mới và allopurrinol dùng dự phòng cơn gút cấp mới. Ngay sau khi đợt gút cấp, hoặc sau khi mới khỏi nhưng chưa được trên 3 tháng nếu dùng Allopurinol thì sẽ kéo dài đợt gút cấp, do đó vào thời điểm này không dùng allopurinol…

Khi đợt gút cấp đã khỏi trên 3 tháng mà xét nghiệm thấy uric niệu hay uric máu cao thì dùng allopurinol đưa mức axít uric về mức bình thường nhằm tránh phát sinh cơn gút cấp mới. Thường dùng kèm với colchicin hoặc kháng viêm không steroid liều thấp cho đến khi uric niệu hay uric máu trở về mức bình thường. Sau đó tiếp tục dùng ít nhất 2 - 3 tháng nữa cho đến khi tan hết sỏi urat (tổng cộng 2 - 3 tháng).

Allopurinol thường được dùng cho những người có 3 đợt gút cấp trong một năm.

Dùng allopurinol  trong vòng 24 - 48 giờ  thì urisc máu sẽ giảm đi và đạt mức giảm tối đa trong vòng 2 tuần. Ngừng dùng allopurinol thì trong khoảng 7 - 10 ngày uric máu sẽ trở về vị trí trước đó. Trong quá trình dùng thuốc thầy thuốc thường cho xét nghiệm uric máu để điều chỉnh liều, tiếp tục cho dùng hay cho ngừng dùng allopurinol tùy theo các kết quả xét nghiệm đã có.

Như vậy việc dùng allopurinol dự phòng sự bùng phát cơn gút cấp mới  phải chọn đối tượng và chọn những thời điểm nhất định.

Độc tính và liều dùng:

Allopurinol với liều cao sẽ gây nên phản ứng quá mẫn trầm trọng với biểu hiện sốt cao hoại tử biểu bì gây nhiễm độc viêm gan suy thận có thể dẫn tới tử vong (khoảng 20%). Khi uống allopurinol phải dùng nhiều nước (đảm bảo một ngày bài tiết không dưới 2 lít nước tiểu, duy trì nước tiểu ở mức trung tính hay kiềm nhằm tránh uric kết tinh thành sỏi urat.

Với người chức năng thận suy giảm thì dùng giảm liều tốt nhất là căn cứ vào độ lọc cầu thận để xác định liều. Ví dụ: khi độ lọc cầu thận > 100ml/phút thì dùng liều 300mg/ngày nhưng khi độ lọc cầu thận10 - 20ml/phút thì hai ngày mới dùng liều 100mg. Những người có độ thanh thải creatinin dưới 50ml/phút thì dùng allopurinol sẽ không có đáp ứng.

Dùng allopurinol với liều khởi đầu thấp (mỗi ngày chỉ duy nhất 100mg) sau tăng dần cứ mỗi 3 - 4 tuần mỗi cấp tăng cho đến khi uric máu trở về mức bình thường. Thông thường tăng tới liều 200 - 300mg/ ngày là đủ nhưng cũng có trường hợp phải tăng tới liều rất cao 900mg/ngày. Khi đang dùng allopurinol mà xuất hiện đợt cấp thì vẫn duy trì liều đồng thời dùng các thuốc điều trị đợt cấp như thông thường.

DS.CKII. BÙI VĂN UY