Xử lý thủng ổ loét dạ dày làm sao cho hiệu quả nhất

Do đâu bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng?

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường gặp do các nguyên nhân: loét dạ dày tá tràng mạn tính gặp nhiều nhất; ung thư dạ dày: ít gặp hơn, nhưng lại có tỷ lệ tử vong cao, thủng là triệu chứng muộn của ung thư dạ dày; loét miệng nối sau cắt dạ dày hoặc nối vị tràng cũng là biến chứng hiếm gặp.

Thường chỉ gặp có một lỗ thủng, ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng, lỗ thủng có thể là một ổ loét xơ chai hoặc ổ loét non. Đối với ổ loét tá tràng, đa số ở mặt trước tá tràng, kích thước to nhỏ khác nhau, bờ ổ loét có thể mềm mại xung quanh phù nề nhẹ, cũng có thể bờ cứng xơ chai nhưng mủn, tá tràng nhăn nhúm nên khi khâu phục hồi dễ gây hẹp sau này. Ổ loét dạ dày gặp đa số ở bờ cong nhỏ, ít gặp ở mặt trước hay mặt sau dạ dày kích thước thường to hơn ở tá tràng, có thể mềm mại hoặc xơ chai do loét non hay loét mạn tính. Trường hợp ung thư dạ dày thủng: lỗ thủng thường nằm trên tổ chức ung thư lỗ thủng bờ rộng thành mỏng trung tâm khối u có mạch máu tăng sinh.

Làm sao phát hiện bị thủng dạ dày? 

Người ta phát hiện được thủng dạ dày nhờ các biểu hiện sau: bệnh nhân bị đau đột ngột dữ dội đau như dao đâm ở vùng thượng vị, vì đau nên bệnh nhân không dám thở mạnh, sau đó đau lan khắp ổ bụng, đau liên tục, không lúc nào bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, đau lan lên vai, lên ngực và ra sau lưng. Nôn: khi mới bị thủng bệnh nhân không nôn, chỉ khi thủng dạ dày có kèm chảy máu hoặc giai đoạn muộn khi có liệt ruột mới nôn. Bí trung đại tiện: triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện được thường ở giai đoạn muộn ít có giá trị. Lúc mới thủng có dấu hiệu sốc, bệnh nhân hốt hoảng, mặt tái, vã mồ hôi chân tay lạnh, mạch nhanh huyết áp bình thường hoặc tụt.

Lúc đầu không sốt, giai đoạn muộn có sốt do nhiễm khuẩn Nếu bệnh nhân đến muộn có triệu chứng nhiễm độc rõ, sốt cao 38 - 39o mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Nhìn thấy bụng bệnh nhân không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ. Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ, có cảm giác như sờ vào tấm gỗ. Triệu chứng này là khách quan nếu thầy thuốc và bệnh nhân cố làm cho mất đi cũng không được. Ấn đau khắp ổ bụng nhất là vùng thượng vị, dấu hiệu Blumberg (+). Gõ vùng trước gan thấy vang do hơi trong dạ dày lan vào giữa gan và thành bụng trước, gõ đục vùng thấp do dịch chảy ra từ lỗ thủng đọng lại. Nghe giai đoạn đầu thấy nhu động ruột giảm, sau nhu động ruột mất do bị liệt ruột. Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng phồng và ấn đau.

Chụp Xquang ổ bụng thấy hình liềm hơi dưới vòm hoành một hoặc hai bên. Siêu âm thấy ổ bụng có dịch vùng thấp. Xét nghiệm bạch cầu tăng, công thức chuyển trái, có thể thấy biểu hiện mất máu cấp. Chọc dò ổ bụng có dịch máu không đông.

Chẩn đoán phân biệt

Thủng dạ dày cần phân biệt với các bệnh như sau: viêm tụy cấp điểm sườn thắt lưng bên phải đau, amilaza máu và dịch ổ bụng tăng cao; viêm phúc mạc ruột thừa: đau xuất phát từ hố chậu phải sau mới lan ra khắp ổ bụng. Chụp Xquang không có liềm hơi; viêm phúc mạc do áp-xe gan vỡ: bệnh nhân đau hạ sườn phải sốt gan to đau. Siêu âm có thể thấy ổ áp-xe vỡ.

Diễn biến

Thủng dạ dày thường dẫn đến viêm phúc mạc cấp tính toàn thể do dịch dạ dày, tá tràng qua lỗ thủng vào ổ bụng vi khuẩn phát triển làm viêm phúc mạc, nếu muộn sẽ có biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng. Mặt khác bệnh nhân có thể bị viêm phúc mạc khu trú do dịch chảy ra từ lỗ thủng được mạch nối lớn túi mật đại tràng khu trú lại tạo thành một ổ áp-xe dưới cơ hoành

Các phương pháp điều trị 

Điều trị bảo tồn: trong khi chờ đợi chuyển về tuyến sau do không có điều kiện phẫu thuật cấp cứu, đặt xông dạ dày hút liên tục kết hợp chống sốc, chống nhiễm khuẩn bằng truyền dịch và dùng kháng sinh liều cao.

Khâu lỗ thủng đơn thuần, lỗ thủng được khâu kín bằng một đường khâu song song với trục của dạ dày. Đối với ổ loét non, xung quanh mềm mại thì khâu mối túi hoặc rời đều có thể kín được. Song đối với ổ loét xơ chai gần môn vị thì phải áp dụng đường khâu gấp, mũi kim lấy vào tổ chức lành mềm mại ở xa ổ loét. Có khi phải khoét bỏ ổ loét xơ chai sau đó khâu lớp trong bằng chỉ tiêu catgut, lớp ngoài khâu bằng chỉ lanh.

Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: là phẫu thuật triệt căn, giải quyết biến chứng và cả căn nguyên loét. Song có nhược điểm là dễ xảy ra các biến chứng do không được chuẩn bị trước, ổ bụng bẩn do dịch thoát ra từ lỗ thủng. Chỉ định: thủng do ung thư bệnh nhân bị hẹp môn vị thủng ổ loét xơ chai có xuất huyết tiêu hóa nhiều lần. Ổ bụng sạch không có mủ, giả mạc, bệnh nhân đến sớm trước 6 - 12 giờ, thể trạng tốt không có bệnh kết hợp.

Khâu lỗ thủng và cắt dây thần kinh số X: loét tá tràng thủng, không áp dụng cho loét dạ dày Dẫn lưu lỗ thủng, áp dụng trong các trường hợp bệnh nhân nặng, quá yếu không thể kéo dài thời gian phẫu thuật, ổ bụng bẩn do viêm phúc mạc muộn, nếu khâu dễ xì rò, lỗ thủng quá lớn, xơ chai, mủn không khâu được.