Dấu hiệu chẩn đoán viêm gan nhiễm độc bạn đã biết chưa?

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VGNĐ

Khi đã loại trừ các trường hợp viêm gan do nguyên nhân ngoài ngộ độc, có thể chẩn đoán xác định VGNĐ bằng cách xem xét thêm các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như: dị ứng với thuốc nghi ngờ ngộ độc, theo dõi diễn tiến của bệnh nhân sau dừng thuốc nghi ngờ ngộ độc, đánh giá các chỉ số sinh hóa, sinh thiết gan và kết hợp với định lượng nồng độ độc chất nếu có thể.

Tổn thương gan vừa đến nặng có biểu hiện lâm sàng gần giống viêm gan virus đặc trưng bởi khởi phát nhanh mệt mỏi vàng da song hành cùng xét nghiệm men gan tăng. Mỗi thuốc hay độc chất có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng: tổn thương tế bào gan thường men gan tăng cao (ít nhất gấp 5 lần bình thường), tăng phosphatase kiềm và bilirubin là đặc trưng của viêm gan thể tắc mật. Nguy cơ tử vong thường tăng ở bệnh nhân có tuổi cao.
Nếu VGNĐ liên quan tới dị ứng thuốc thì thường có ban đỏ, sốt, thời gian ủ bệnh ngắn (dưới 1 tháng), triệu chứng xuất hiện nhanh và tái phát sau khi dùng lại thuốc; xét nghiệm thấy bạch cầu ưa acid tăng cao trong máu ngoại vi, giảm bạch cầu trung tính giảm tiểu cầu thiếu máu tan máu, suy thận hoặc viêm tụy đi kèm, một số có trường hợp xuất hiện bệnh da nặng như hội chứng Steven-Johnson, hội chứng Lyell – là bằng chứng sát thực cho thấy biểu hiện quá mẫn với thuốc Đặc biệt, có thể phát hiện phản ứng dị ứng-miễn dịch thông qua tìm thấy các tự kháng thể trong huyết thanh như: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn

Một số triệu chứng trên bệnh nguyên đặc hiệu:

(1) Ngộ độc paracetamol: Bệnh nhân thường biểu hiện dấu hiệu tiêu hóa sau uống 12-24 giờ, pha muộn 24-48 giờ viêm gan hoặc suy gan cấp xuất hiện từ 72-96 giờ sau uống. Có thể phòng ngừa VGNĐ paracetamol bằng cách chỉ định sớm acetyl-cysteine sớm, trong vòng 12 giờ. 

(2) ngộ độc nấm chứa amatoxin: Triệu chứng lâm sàng chia làm 4 giai đoạn: (1) Giai đoạn ủ bệnh (8 đến 24 giờ, trung bình 12 giờ): Không có triệu chứng lâm sàng; (2) Giai đoạn dạ dày ruột (8 đến 24 giờ): Đi ngoài phân toàn nước giống như tả; đau bụng; buồn nôn nôn ra thức ăn và dịch tiêu hoá. Các triệu chứng trên thường xuất hiện trung bình sau 12 giờ, kéo dài khoảng 1-2 ngày, một số ít trường hợp kéo dài hơ. Nếu không điều trị giai đoạn này, thường có mất nước và điện giải, nặng hơn có thể sốc giảm thể tích, tụt huyết áp suy chức năng thận, toan chuyển hoá;


(3) Giai đoạn tiến triển âm thầm (36 đến 48 giờ): Triệu chứng về tiêu hoá giảm dần, BN cảm thấy khoẻ hơn nhưng tổn thương gan bắt đầu xuất hiện: vàng da vàng mắt tiểu vàng gan to nhẹ, mềm; men gan, LDH và bilirubin tăng dần; (4) Giai đoạn suy gan (trên 48 giờ, có trường hợp muộn từ 4 đến 7 ngày). Các tổn thương gan nhẹ đến nặng: vàng da, RLĐM, bệnh lý não do gan. Bệnh nhân tổn thương trong tình trạng suy gan cấp do các biến chứng: chảy máu do rối loạn đông máu phù não nhiễm khuẩn suy đa tạng...
Chẩn đoán viêm gan nhiễm độc

Phương pháp chẩn đoán: Rất hiếm khi có thể chẩn đoán xác định VGNĐ trên lâm sàng. Trừ một số trường hợp đặc biệt như biết chắc chắn nguyên nhân, như ngộ độc paracetamol trong trường hợp này cần định lượng nồng độ paracetamol máu. Một số trường hợp khác như: ngộ độc nấm amatoxin, có thể xác định bằng mẫu nấm bởi chuyên gia, xét nghiệm đặc hiệu; định lượng nồng độ ochratoxin A trong nước tiểu hoặc huyết thanh... để chẩn đoán xác định.

Như vậy, hầu hết chẩn đoán VGNĐ chưa có tiêu chuẩn vàng, tin cậy, vì vậy, các nhà gan mật trên thế giới và trong nước chấp thuận chẩn đoán VGNĐ với nhiều mức độ tin cậy khác nhau, dựa vào sự phối hợp của nhiều yếu tố như mức độ cải thiện lâm sàng sau khi ngừng thuốc gây độc cho gan và sau khi loại trừ các nguyên nhân khác gây
bệnh cho gan ngoài chất độc. Chẩn đoán VGNĐ cần tuân theo một quy trình nhất định:

(1)    Tầm soát phơi nhiễm các thuốc, chất độc và đánh giá khả năng gây độc cho gan của các thuốc này: Hỏi bệnh nhân và người nhà về tiền sử dùng thuốc

(2)    Loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan: Hỏi bệnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm để loại trừ các trường hợp như: viêm gan virus viêm gan do lạm dụng rượu viêm gan tự miễn các yếu tố như nhiễm khuẩn thiếu máu và tiến hành các biện pháp chẩn đoán hình ảnh để loại trừ nguyên nhân do tắc mật.

Chẩn đoán phân loại viêm gan nhiễm độc: Có nhiều cách phân loại VGNĐ: (1) Theo nguyên nhân, tổn thương gan cấp do ngộ độc thuốc là tổn thương rất thường gặp chiếm khoảng 10% số trường hợp viêm gan cấp. Chẩn đoán chính xác nguyên nhân sẽ giúp cho việc điều trị giải độc đặc hiệu; (2) Theo lâm sàng và xét nghiệm: các hình thức tổn thương cấp có thể gặp như tổn thương gây độc tế bào, tắc mật hoặc hỗn hợp gây độc tế bào và tắc mật hoặc hiếm gặp hơn là tổn thương thoái hóa mỡ.

Đặc điểm của các chỉ số xét nghiệm giúp cho theo dõi điều trị và tiên lượng viêm gan nhiễm độc tiên lượng nặng hơn ở nhóm tổn thương gây độc tế bào có biểu hiện vàng da; (3) Theo cơ chế gây độc có: cơ chế gây độc tế bào trực tiếp, đặc ứng miễn dịch và chuyển hóa; (4) Theo mô bệnh học: hoại tử chết tế bào theo chương trình; tắc mật; thoái hóa mỡ...