Mắc rối loạn đông máu khi kết hợp các nhóm thuốc trong điều trị sốt xuất huyết

Mặc dù đã có những tiến bộ rất lớn trong công tác hồi sức tích cực, nhưng tỷ lệ tử vong do SXH vẫn còn rất cao ở những thể bệnh nặng có sốc và suy đa tạng. Việc sử dụng một số thuốc và dịch truyền có thể làm nặng thêm bệnh cảnh của SXH nếu không được chú ý đến.

Nhận biết sốt xuất huyết

Các biểu hiện chính của SXH là có sốt và xuất huyết Bệnh nhân sau khi bị nhiễm virut sẽ có thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần. Các triệu chứng ban đầu là hội chứng nhiễm virut không đặc hiệu với sốt cao liên tục 39 – 400C đau đầu đau mỏi khắp người buồn nôn nôn. Xuất huyết (XH) thường xảy ra ở ngày thứ 6 trở đi, khi sốt đã bắt đầu giảm. XH có thể biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau như XH dưới da, chảy máy chân răng XH tiêu hóa XH não….  

   

Nặng nhất là khi SXH có sốc với các biểu hiện như mạch nhanh, vã mồ hôi vật vã kích thích, chân tay lạnh huyết áp tụt. Tổn thương gan cũng là triệu chứng hay gặp như gan to và tăng men gan (SGPT, SGOT). Cơ chế bệnh sinh của SXH hiện chưa được hoàn toàn hiểu rõ nhưng qua những nghiên cứu gần đây nhất người ta cho rằng sau khi virut xâm nhập cơ thể sẽ hoạt hóa hệ thống miễn dịch phát động một quá trình đáp ứng kháng nguyên kháng thể rất mạnh (điều này lý giải tại sao những người bị SXH lần sau thường nặng hơn lần trước).  

Quá trình đáp ứng viêm này sẽ làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và albumin trong lòng mạch ra ngoài khoảng gian bào, kéo theo nước dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn gây sốc và hiện tượng cô đặc máu. Nói một cách khác, sốc trong SXH không phải do mất nước mà chủ yếu do rối loạn phân bố nước giữa các khu vực lòng mạch và khoảng gian bào.

Căn cứ vào cơ chế bệnh sinh như trên, có một số thuốc bị chống chỉ định và một số thuốc phải được dùng thận trọng trong SXH.

Các thuốc nhóm hạ sốt, giảm đau chống viêm. Trong nhóm này aspirin và ibuprofen tuyệt đối không được dùng do có thể gây viêm dạ dày giảm kết tụ tiểu cầu làm XH nặng thêm và hội chứng Reye ở trẻ em paracetamol (acetaminophen) là một thuốc được khuyến cáo sử dụng tương đối an toàn để hạ sốt trong SXH nhưng liều lượng cũng phải được tính toán kỹ theo lứa tuổi, không được sử dụng quá liều.  

Nếu sử dụng quá liều hoặc trong một số trường hợp nhạy cảm paracetamol có thể gây tổn thương gan làm nặng thêm rối loạn đông máu do suy giảm chức năng gan. Vì vậy, trước khi dùng thuốc hạ sốt nên kết hợp các biện pháp khác như chườm mát, nằm nơi thoáng đãng, bù đủ lượng dịch cho bệnh nhân để tăng hiệu quả hạ sốt của thuốc.

Thuốc kháng sinh không được khuyến cáo sử dụng trong SXH trừ trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng (như bệnh nhân nặng phải thở máy, bệnh nhân đang kèm viêm phổi nhiễm trùng tiết niệu…). Đối với trường hợp bắt buộc phải dùng kháng sinh hết sức lưu ý các hoạt chất có thể làm giảm số lượng tiểu cầu (như cetriaxone, vancomycin, sulfonamide). Khi SXH có biểu hiện suy gan suy thận các kháng sinh gây độc cho gan và thận phải được cân nhắc kỹ trước khi sử dụng như amikacin ciprofloxacin…).

Dịch truyền cũng cần phải được sử dụng đúng và đủ trong SXH. Như cơ chế bệnh sinh ở trên, lượng dịch thiếu trong SXH chủ yếu do lượng dịch trong lòng mạch đi vào khoảng gian bào, một lượng dịch mất ra ngoài do sốt cao, do hơi thở… là không nhiều nên việc điều trị tập trung vào việc truyền dịch đẳng trương cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân nhẹ (mức độ I, II thì việc bù dịch không có gì phức tạp.  

Nhưng đối với bệnh nhân có sốc, suy tạng thì phải hết sức chú ý như: khi bệnh nhân phù nhiều, việc truyền dung dịch đường 5% sẽ làm tăng phù do sau khi vào lòng mạch, lượng đường sẽ nhanh chóng bị tiêu thụ bởi insulin của cơ thể. Kết quả là từ dung dịch đẳng trương, đường 5% sẽ nhanh chóng trở thành… nhược trương và thoát rất nhanh vào khoảng kẽ. Việc truyền dung dịch đường cũng có nguy cơ làm tăng CO2 máu, tăng lactate máu và làm tăng tổn thương não ở bệnh nhân có tổn thương não.  

Dung dịch dextrans (cao phân tử) có nguy cơ làm chảy máu do giảm khả năng kết tập tiểu cầu, gây giảm hoạt hóa yếu tố VIII, tăng hoạt hóa sự tiêu fibrin nên cũng cần thận trọng khi truyền cho bệnh nhân SXH có sốc và tiểu cầu giảm nặng. Khi bệnh nhân đã có suy thận thì việc hạn chế dịch truyền là cần thiết để tránh nguy cơ phù phổi cấp và thừa dịch. Truyền máu cũng phải được chỉ định nghiêm ngặt do nếu truyền nhiều có thể tăng rối loạn đông máu do lượng canxi giảm và lượng chất chống đông (để bảo quản máu) trong túi máu truyền.  

 

Corticoid không được khuyến cáo sử dụng trong SXH do không được chứng minh là có hiệu quả mà thậm chí còn gây hại như tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Một số thuốc khác cũng có khả năng làm giảm tiểu cầu như thuốc giảm tiết dịch vị (ranitidin, cimetidin), lợi tiểu (chlorothiazide, hydrochlorothiazide) cũng nên tránh dùng cho bệnh nhân SXH.

SXH là một bệnh cảnh phong phú đa dạng với mức độ rất khác nhau từ nhẹ đến nặng, cơ chế bệnh sinh phức tạp cho nên việc sử dụng thuốc và dịch truyền phải hết sức thận trọng và căn cứ vào tình trạng thực tế của từng bệnh nhân. Đối với trường hợp nặng, cần có sự phối hợp của bác sĩ nhiều chuyên khoa như truyền nhiễm, hồi sức tích cực, huyết học… trong việc điều trị bệnh nhân.