Dùng corticosteroid trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

Trong lâm sàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổng hợp có hoạt tính chống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với ưu điểm có tác dụng chống viêm mạnh và ít tác dụng phụ.

Có nhiều thuốc chống viêm corticosteroid, được phân loại theo cấu trúc sinh hóa, chính cấu trúc này quyết định thời gian bán hủy, tính chất chống viêm và cả các tác dụng phụ.

Các tác dụng chính dùng trong điều trị và cơ chế của thuốc chống viêm corticoid

Các tác dụng chính được dùng trong điều trị là chống viêm chống dị ứng và ức chế miễn dịch các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ thuốc ở trong máu cao hơn nồng độ sinh lý Trong thực hành điều trị bệnh khớp chủ yếu dùng thuốc với vai trò chống viêm và ức chế miễn dịch. 

Tác dụng chống viêm

Corticosteroid (còn gọi là corticoid) tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm. Cơ chế chống viêm của các corticoid tổng hợp: ức chế tạo acid arachidonic, từ đó giảm tổng hợp và giải phóng các chất gây viêm như prostaglandin leucotrien...; ức chế sản xuất các chất trung gian của quá trình viêm, ức chế sự giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch ở tại vùng tổn thương; ức chế sự di chuyển bạch cầu làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin; ổn định màng tiêu thể của bạch cầu đa nhân và đại thực bào, do đó ức chế giải phóng các enzym tiêu protein các ion superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa của plasminogen, collagenase, elastase...

Tác dụng ức chế miễn dịch

Glucocorticoid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào thông qua cơ chế ức chế tăng sinh các tế bào lympho T, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T và các tế bào diệt tự nhiên (NK) là các tế bào đóng vai trò quan trọng trong quá trình miễn dịch thuốc còn ức chế sản xuất TNF interferon làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào. Tác dụng ức chế miễn dịch thể hiện khi dùng liều cao tương đương 1 - 2mg prednisolon/kg cân nặng/ngày.

Tác dụng chống dị ứng: Corticosteroid có tác dụng chống dị ứng mạnh.

Chỉ định và chống chỉ định trong điều trị bệnh lý khớp

Đường toàn thân

Các chỉ định chính

Các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống viêm đa cơ viêm da cơ, xơ cứng bì toàn thể, đặc biệt khi có biểu hiện nội tạng; viêm khớp dạng thấp; thấp khớp cấp có tổn thương tim Bệnh Still ở trẻ em và người lớn. Một số thể và giai đoạn của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát. Các bệnh lý viêm mạch tự miễn như bệnh viêm động mạch thái dương (bệnh Horton), viêm động mạch Takayasu, viêm nút đa động mạch, bệnh Kawasaki...

Các chỉ định đặc biệt dùng corticoid trong thời gian ngắn

Viêm quanh khớp vai đau thần kinh tọa mà các biện pháp điều trị nội khoa khác thất bại bệnh gút không đáp ứng với colchicin và thuốc chống viêm không steroid viêm cột sống dính khớp viêm khớp vẩy nến viêm khớp phản ứng

Đường tại chỗ: thuốc corticoid đường tại chỗ ở dạng nhũ dịch dùng để tiêm trong khớp hay cạnh khớp và các điểm bám gân. Những bệnh có thể chỉ định tiêm corticoid tại chỗ là bệnh viêm khớp mạn tính không do nhiễm khuẩn mà sau điều trị thuốc đường toàn thân vẫn còn một vài khớp viêm dai dẳng chưa khống chế được: viêm khớp dạng thấp viêm khớp thiếu niên tự phát bệnh gút viêm cột sống dính khớp viêm khớp vẩy nến viêm khớp phản ứng tràn dịch khớp gối không do nhiễm khuẩn, kén bao hoạt dịch thoái hóa khớp đau thần kinh tọa Nhóm bệnh viêm phần mềm và các điểm bám tận như viêm quanh khớp vai viêm gân, viêm bao gân, viêm điểm bám gân... Lưu ý việc dùng thuốc tại chỗ cần rất thận trọng, phải có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa, trong điều kiện tuyệt đối vô khuẩn.

Chống chỉ định và thận trọng

Loét dạ dày - tá tràng tiến triển đái tháo đường tăng huyết áp lao cũ hoặc đang tiến triển; bệnh nhiễm vi khuẩn virut ký sinh trùng đang tiến triển; đục thủy tinh thể Một số cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai, trẻ em, người cao tuổi khi dùng cần hết sức thận trọng và chỉ dùng khi thật cần thiết.

Các tác dụng phụ

Viêm loét dạ dày tá tràng, nặng có thể gây xuất huyết tiêu hóa thủng dạ dày; ở da gây trứng cá, teo da, đỏ mặt, chậm liền sẹo, vết rạn da; ở mắt gây đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp; hội chứng Cuhsing; tăng đường máu, giữ nước, mất kali mất calci; tăng huyết áp suy tim mất bù; kích thích hoặc trầm cảm; tăng nguy cơ nhiễm trùng khởi phát nhiễm trùng tiềm tàng; loãng xương hoại tử xương yếu cơ nhược cơ Đặc biệt lưu ý tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp khi dừng thuốc đột ngột.

Nguyên tắc dùng thuốc

Chỉ dùng thuốc khi có chẩn đoán chính xác, dùng trong thời gian cần thiết, giảm liều ngay khi có thể, phải theo dõi thường xuyên các tác dụng phụ của thuốc và phòng ngừa các biến chứng khi dùng kéo dài. Chú ý các điều trị bổ sung như kali, calci vitamin D, bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng thuốc nhóm ức chế bơm proton như omeprazol đặc biệt khi dùng liều cao corticoid.