Viêm gan B trong thai kỳ: triệu chứng và cách điều trị an toàn

Ước tính trên thế giới có khoảng 240 triệu người đang bị nhiễm virút viêm gan B mạn tính (định nghĩa là có kháng nguyên bề mặt viêm gan B dương tính ít nhất 6 tháng). Hơn 686.000 người chết mỗi năm do biến chứng của bệnh viêm gan b, bao gồm cả xơ gan và ung thư gan.

Chẩn đoán

Chẩn đoán tập trung vào việc phát hiện kháng nguyên bề mặt viêm gan B HBsAg. WHO khuyến cáo tất cả các mẫu máu hiến tặng đều phải được xét nghiệm viêm gan b để tránh lây truyền cho những người nhận được sản phẩm máu.

Nhiễm trùng cấp tính HBV được đặc trưng bởi sự hiện diện của HBsAg và kháng thể immunoglobulin M (IgM) với kháng nguyên lõi, IgM-HbcAg. Trong giai đoạn đầu của bệnh, bệnh nhân cũng có huyết thanh dương tính với kháng nguyên e của virút (HBeAg). HBeAg thường là một dấu hiệu của sự nhân rộng của virút. Sự hiện diện của HBeAg chỉ ra rằng máu và chất dịch cơ thể của người bị nhiễm bệnh là rất dễ lây.

Nhiễm mạn tính được đặc trưng bởi sự tồn tại của HBsAg trong ít nhất 6 tháng (có hoặc không có đồng thời HBeAg). Sự tồn tại lâu dài HBsAg là điểm dự báo chính nguy cơ phát triển bệnh gan mạn tính và ung thư gan (ung thư biểu mô tế bào gan) sau này trong cuộc sống

Ảnh hưởng của viêm gan B cấp tính trên kết cục thai kỳ

Viêm gan virút cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trong thai kỳ Các nguyên nhân khác bao gồm: gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, HELLP và ứ mật trong gan của thai kỳ.

Hầu hết mọi người không gặp bất kỳ triệu chứng nào trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính. Tuy nhiên, một số người có bệnh cấp tính với các triệu chứng kéo dài vài tuần, bao gồm: vàng da - vàng mắt nước tiểu đậm màu mệt mỏi buồn nôn nôn và đau bụng Một số ít bệnh nhân viêm gan cấp tính có thể tiến triển thành suy gan cấp tính và có thể dẫn đến tử vong

Nhiễm HBV cấp trong thai kỳ thường là không nghiêm trọng và không liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong hoặc tăng khả năng sinh quái thai. Do đó, nhiễm HBV trong thai kỳ không cần phải cân nhắc đình chỉ thai nghén. Tuy nhiên, đã có những báo cáo tăng tỉ lệ nhẹ cân khi sinh và đẻ non ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV cấp. Hơn nữa, nhiễm HBV cấp tính xảy ra sớm trong thai kì có liên quan đến tỉ lệ lây truyền chu sinh 10%. Tỉ lệ lây truyền tăng đáng kể nếu nhiễm trùng cấp tính xảy ra vào lúc hoặc gần lúc sinh, với tỉ lệ được báo cáo lên tới 60%.

Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, không có điều trị đặc hiệu cho bệnh viêm gan b cấp; mục đích nhằm duy trì sự thoải mái và cân bằng dinh dưỡng bao gồm bù dịch mất do nôn và tiêu chảy Cần theo dõi xét nghiệm sinh hóa gan và thời gian prothombin. Điều trị kháng virút thường là không cần thiết, ngoại trừ ở những phụ nữ có suy gan cấp tính hoặc viêm gan nặng dai dẳng. Trong tình huống này, có thể chọn lựa lamivudine, telbivudine hay tenofovir.

Ảnh hưởng của viêm gan B mạn tính trên kết cục thai kỳ

Phụ nữ nhiễm viêm gan B mạn tính thường dung nạp tốt khi mang thai nếu không kèm bệnh gan tiến triển. Tuy nhiên, có thể xuất hiện đợt bùng phát viêm gan. Nên xét nghiệm sinh hóa gan 3 tháng/lần khi mang thai và 6 tháng/lần sau khi sinh. Có thể xét nghiệm HBV DNA đồng thời hoặc khi có ALT tăng.

Tác động của HBV lên kết cục thai kỳ vẫn chưa được xác định rõ.

Một nghiên cứu lớn so sánh 824 phụ nữ HBsAg dương tính với 6.281 người chứng HBsAg âm tính: không thấy khác biệt về tuổi thai lúc sinh, trong trọng lượng lúc sinh, tỉ lệ sinh non vàng da sơ sinh, dị tật bẩm sinh và tỉ lệ tử vong chu sinh.

Trái lại, đã có mô tả những mối liên quan có thể có giữa HBV mạn tính và đái tháo đường thai nghén tăng nguy cơ sinh non trọng lượng lúc sinh thấp hơn và xuất huyết trước sinh. Tuy nhiên, dữ liệu bị trộn lẫn và mâu thuẫn và cường độ của mối liên quan này là không rõ ràng.

Ảnh hưởng của thai kỳ trên bệnh gan

Những thay đổi miễn dịch chuyển hóa và huyết động xảy ra trong khi mang thai có khả năng làm xấu đi hoặc làm lộ rõ bệnh gan nền. Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan có thể khó khăn trong quá trình mang thai do những thay đổi sinh lý bình thường có thể lẫn với các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan mạn tính. Đặc biệt albumin huyết thanh và hematocrit thường giảm, trong khi phosphatase kiềm và alpha fetoprotein tăng. Tương tự như vậy, khám thực thể có thể thấy những biểu hiện gợi ý đặc trưng bệnh gan mạn tính như: bàn tay son, phù chi dưới và sao mạch.

Bệnh nhân xơ gan tiến triển ít khi có thai, vì những bệnh nhân này thường giảm khả năng sinh sản do chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng phụ nữ xơ gan giai đoạn đầu dễ có thai hơn. Điều quan trọng là phải xác định và theo dõi những bệnh nhân này, vì họ có nguy cơ đáng kể bị các biến chứng chu sinh và kết cục xấu cho mẹ và thai nhi bao gồm: tăng huyết áp thai kỳ nhau bong non chảy máu do phình tĩnh mạch xơ gan mất bù, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, nhiễm trùng trong tử cung sinh non và thai chết lưu

Xử trí người phụ nữ xơ gan mang thai không khác so với bệnh nhân không mang thai Sàng lọc phình tĩnh mạch bằng nội soi vẫn được khuyến cáo và an toàn trong thai kỳ chảy máu phình tĩnh mạch cần được xử trí tương tự bằng cách thắt hoặc gây xơ hóa. Tuy nhiên, cần thận trọng khi điều trị bằng thuốc chẹn beta để dự phòng hoặc xử trí sau chảy máu phình tĩnh mạch do làm tăng nguy cơ hạn chế tăng trưởng trong tử cung chậm nhịp tim thai/ trẻ sơ sinh hạ đường huyết trẻ sơ sinh và/ hoặc suy hô hấp trẻ sơ sinh Không nên cho octreotide khi xử trí chảy máu phình tĩnh mạch cấp tính do nguy cơ thiếu máu cục bộ tử cung.

Điều trị kháng virút cho phụ nữ có khả năng mang thai

Chỉ định điều trị:

Chỉ định điều trị kháng virút cũng giống như đối với bệnh nhân không có khả năng mang thai tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA, tình trạng HBeAg và mức độ hoạt động hoặc giai đoạn của bệnh gan. Điều trị không chữa dứt được bệnh mà chỉ ức chế sự sao chép của virút, làm chậm sự tiến triển của xơ gan, làm giảm tỉ lệ mắc bệnh ung thư gan và cải thiện tỉ lệ sống còn.

Lựa chọn thuốc kháng virút: lựa chọn điều trị HBV mạn tính bao gồm các thuốc uống tương tự nucleos(t)ide và interferon peg hóa.

Phụ nữ trước khi mang thai:

- Interferon peg hóa: mặc dù phải tiêm dưới da hàng tuần, nhưng ưu điểm của thuốc này là xác định trước được thời gian điều trị chỉ 48 tuần. Interferon được FDA xếp loại C của FDA thuốc này có ảnh hưởng gây sảy thai ở khỉ rhesus, nhưng không có báo cáo như vậy ở người, mặc dù dữ liệu còn hạn chế. Vì dữ liệu còn hạn chế, tất cả phụ nữ điều trị interferon phải sử dụng biện pháp tránh thai Interferon có chi phí cao và tác dụng phụ đáng kể, đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận.

- Thuốc tương tự nucleos(t)ide:

Tenofovir và entecavir là hai loại thuốc được WHO khuyến cáo sử dụng trong điều trị viêm gan b do chúng có hiệu quả cao nhất để ngăn chặn virút viêm gan b hiếm khi dẫn đến kháng thuốc so với các loại thuốc khác, rất đơn giản để thực hiện (1 viên thuốc/ngày) và có ít tác dụng phụ (WHO, 2016).

Lamivudine và telbivudine có nguy cơ đề kháng cao, còn adefovir có hoạt tính kháng virút yếu.

Phụ nữ đang mang thai:

Bệnh nhân có thai khi đang điều trị kháng virút cần thông báo ngay cho bác sĩ. Cần thảo luận về nguy cơ và lợi ích của việc tiếp tục điều trị. Tiếp tục điều trị có thể có nguy cơ cho thai nhi trong khi ngừng điều trị có thể gây ra nguy cơ viêm gan bùng phát cho bà mẹ. Có thể xem xét ngừng điều trị cho người phụ nữ không có xơ gan.

Hiện không có thuốc điều trị HBV nào được FDA công nhận dùng trong thai kỳ. Tất cả đều được xếp loại C, ngoại trừ tenofovir và telbivudine xếp loại B. Việc xếp tenofovir và telbivudine vào loại B là dựa trên dữ liệu phơi nhiễm  của động vật. Chưa có nghiên cứu lớn nào đề cập đến tính an toàn của điều trị kháng virút trong thời kỳ mang thai. Mặc dù lamivudin được xếp loại C nhưng đã có lịch sử lâu dài về dữ liệu an toàn trên phụ nữ nhiễm HIV.

Dựa trên dữ liệu hiện tại, lamivudine và tenofovir được ưu tiên nếu muốn điều trị kháng virút cho phụ nữ mang thai Cũng có thể cân nhắc telbivudine. Sự lựa chọn phụ thuộc một phần vào thời gian điều trị dự kiến. Tenofovir là một lựa chọn tốt hơn ở những phụ nữ sẽ điều trị lâu dài vì nguy cơ đề kháng thấp.

Nếu bệnh nhân đang dùng entecavir hay adefovir (FDA xếp loại C), có thể tiếp tục điều trị nhưng chuyển sang thuốc kháng virút có nguy cơ sinh quái thai tương đối thấp (như: telbivudine, tenofovir, lamivudine). Những phụ nữ này cần được theo dõi chặt chẽ trong thời gian chuyển tiếp để đảm bảo ức chế virút và nếu dùng lamivudine hoặc telbivudine, đảm bảo chuyển về entecavir hay tenofovir sau khi sinh để giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc.

Cho đến nay, tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với các thuốc kháng virút viêm gan B là tương tự như tỉ lệ được báo cáo trong quần thể chung. Tuy nhiên, tỉ lệ này phụ thuộc vào các báo cáo tự nguyện, thông tin không được kiểm chứng và thời gian theo dõi ngắn. Phần lớn dữ liệu lâm sàng là về lamivudine và tenofovir, vì các thuốc này cũng dùng để điều trị nhiễm HIV.

Vẫn chưa xác định được khi nào nên ngừng điều trị kháng virút sau khi sinh. Nhiều chuyên gia sẽ ngừng điều trị 4 tuần đến 12 tuần sau khi sinh nếu mục đích của điều trị kháng virút chỉ là để giảm nguy cơ lây truyền mẹ-con. Bà mẹ muốn cho con bú có thể ngừng điều trị sau sinh. Cần theo dõi sát sau khi ngừng điều trị vì có khả năng xuất hiện đợt bùng phát viêm gan.

Cho con bú: nói chung, không khuyến cáo cho con bú khi bà mẹ vẫn còn điều trị kháng virút sau khi sinh. Các thuốc tương tự nucleos(t)ide được bài tiết vào sữa mẹ và có rất ít dữ liệu về mức độ trẻ nhũ nhi có thể phơi nhiễm trong thời gian bú mẹ.