Nguyên nhân và phòng tránh bệnh viêm đa khớp dạng thấp

Định nghĩa : bệnh hệ thống của mô liên kết diễn biến thành từ đợi viêm (từng cơn với hiện tượng viêm)  trong đó tác động đứng hàng đầu của bệnh là tới các khớp xương với biểu hiện ở các khớp này là đau và biến dang tiến triển tăng dần và đối xứng.

Căn nguyên : có những yếu tố chưa được biết rõ, tác động trên một cơ địa có tố bẩm di truyền dễ bị bệnh, làm khởi động những quá trình miễn dịch phức tạp, từ đó gây ra tổn thương cho mô liên kết, đặc biệt là mạng hoạt dịch (bao hoạt dịch) 

Dịch tễ học : tần suất bị bệnh khá cao (1-3% dân số) , có liên quan tới nhóm HLA-DR4 (khán nguyên bạch cầu người nằm trong phức hợp kháng nguyên phù hợp mô)

Giải phẫu bệnh : yếu tố chủ yếu là viêm màng hoạt dịch dạng thấp . Những biến đổi xương sụn có khả năng xảy ra thứ phát .
 
- Màng hoạt dịch : sung huyết, dày lên, các nhung mao ít nhiều phì đại . Xét nghiệm mô học cho thấy tăng sản, thâm nhiễm lympho-tương bào, xuất hiện những nốt lympho (đám tế bào lympho tương tự cấu trúc của nang bạch huyết thuộc phần vỏ hạch bạch huyết) , lắng đọng fibrin (sợi huyết) và chất hemosiderin. Hoạt dịch (dịch khớp) thuộc tyn dịch rỉ viêm . Có những sẹo xơ,đôi khi bao khớp bị co kéo

- Sụn khớp : bị hư hại do thoái giáng của những phức tạp protein-polysaccharid và từ đó dẫn tới sụn khớp bị mài mòn .Diễn biến có thể đưa tới hình thành 1 lá mô liên kết-mạch máu (gọi là pannus : màng rỉ viêm khớp), màng này ngày càng xơ hóa hơn,và do đó dần dần làm cho khớp bị cố định .

- Xương : loãng xương ở vùng xung quanh khớp, xương bị trợt (hoặc bị ăn mòn) ở rìa của vùng sụn khớp bị hư hại. Có thể bị tiêu xương, làm cho đầu xương bị phá hủy một phần hoặc toàn bộ .

- Các dây chằng : có khả năng bị xâm lấn bởi quá trình tăng sinh mô tế bào mô tế bào do phản ứng viêm .

- Các gân và bao hoạt dịch gân : các gân bị xâm lấn bởi nốt u hạt (các cấu trúc hình tròn cấu tạo bởi những tế bào viêm như lympho đại thực bào …) đôi khi gân cơ cũng bị trợt (hoặc bị ăn mòn)  làm cho gân có thể đứt tự phát viêm bao hoạt dịch gân .

- Các nốt (cục) dưới da : cấu tạo bởi những ổ hoại thư ở trung tâm và bao quanh bởi một vòng các mô bào và nguyên bào sợi . 

- Tim và các mạch máu : các nốt (cục) u hạt xuất hiện trong cơ tim ở các van tim và ở ngoại tâm mạc (viêm ngoại tâm mạc hoặc viêm màng ngoài tim) viêm mạch máu (viêm các động mjach cỡ trung bình hoặc cỡ nhỏ) .

- Những bộ phận khác : sưng hạch bạch huyết địa phương lách to (xem : hội chứng Felty), thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu ở trong cơ, phổi, thoái hóa dạng tinh bột ở thận ở tim và ở gan

Triệu chứng : phụ nữ mắc bệnh nhiều gấp 3 lần hơn so với nam giới . Bệnh thường biểu hiện vào lúc 30-50 tuổi . Đối với thể thanh thiêu niên , xem : bệnh Still-Chauffard . 

KHỞI PHÁT : bệnh thường khởi phát bởi tình trạng rất mệt mỏi sốt khoảng trên dưới 37,50C và đau khớp, mới đầu chỉ đau từ khớp này sang khớp khác sau đó thì cố định ở một hoặc vài khớp, với sưng và cứng ở những khớp nhỏ xa gốc chi : như khớp cổ tay,các khớp bàn-ngón tay thứ 2 và thứ  3 và các khớp gian đốt ngón tay gần(thứ nhất) , các khớp cổ-bàn chân và bàn ngón chân .

Bệnh sẽ nhanh chóng tác động tới các khớp đối xương ở 2 bên . Đau trội về ban đêm và kèm theo cứng khớp vào buổi sáng sớm . Một khi đã bị bệnh tác động tới, thì khớp sẽ trở thành vị trí làm cho bệnh nhân khó chịu thường xuyên .

THỜI KÌ XÂM LẤN : các đợt như mô tả ở trên tiếp nối nhau và vào mỗi đợt mới thì lại thêm những khớp khác bị bệnh tác động . Đau khớp sẽ làm hạn chế các động tác của khớp ngày càng nhiều hơn và dẫn tới mất chức năng . Khám thực thể thấy các khớp bị bệnh sưng to, tràn dịch trong ổ khớp có thể nhiều, da bi nóng lên tại chỗ . Viêm nhiều khớp và đối xứng 2 bên, lan dần tới khớp khuỷu, khớp vai, khớp gối, và những khớp khác nữa. (Đối với cột sống xem: bệnh viêm khớp cốt sống dính khớp) .

THỜI KÌ TOÀN PHÁT : đặc hiệu bởi diễn biến tới biến dạng và cứng khớp . Ở bàn tay thì các ngón tay bị lệch vào phía trong (phía ngón tay út) còn các khớp bàn-ngón tay thì bị cố định ở tư thế gấp, ngón chân cái bị lệch lên trên và ra ngoài , đôi khi bàn chân bị cố định kiểu bàn chân ngựa . Ở khớp gối, nếu không thực hiện những biện pháp chỉnh hình, thì khớp sẽ bị cố định ở tư thế nửa gấp (hơi gấp) (tư thế kém đau nhất) . Mới đầu, những biến dạng còn có thể nắn lại được và chỉ do các cơ bị co cứng , nhưng sau đó thì trở nen không hồi phục vì các gân co kéo và khớp bị phá hủy .

NHỮNG TỔN THƯƠNG NGOÀI KHỚP 

- Da : các nốt (cục) dưới da : là các cục rắn, hình tròn hoặc bầu dục, không dính vào lớp mô ở sâu hơn , nằm ở xung quanh các khớp bị bệnh ,nhất là ở mặt sau của khớp khuỷu .Những nốt (cục) dưới da tồn tại lâu ngày hoặc có thể bị loét .

- Những biến chứng tim mạch : viêm ngoại tâm mạc (viêm màng ngoài tim) viêm động mạch vành (gây cơn đau thắt ngực nhồi máu cơ tim) bloc nhĩ-thất viêm cơ tim cơ tim thoái hóa dạng tinh-bột, các bệnh van tim (nhất là bệnh van động mạch chủ hoặc van 2 lá) , rối loạn mạch máu não . Hoại thư các chi . 

- Biến chứng phổi : viêm màng phổi (xét nghiệm dịch màng phổi thường thấy yếu tố bệnh thấp dương tính)  . Xuất hiện các nốt nhỏ dạng thấp (là những tổn thương hình đồng xu đôi khi hoại tử thành hốc rỗng) .

- Hội chứng Caplan (u hạt hoại tử ở những bệnh nhân vị viêm đa khớp dạng thấp đồng thời bị phơi nhiễm với bụi silicat,amiăng,bụi nhôm),xơ phổi 

- Biến chứng nhãn cầu : viêm mống mắt (lòng đen), viêm mống mắt thể mi,đôi khi viêm màng mạch(viêm màng bồ đào) với triệu chứng sợ ánh sáng và chảy nước mắt (xem : hội chứng Sjongren)

- Lách to : (xem hội chứng Felty) 

- viêm mạch máu  : người ta đã mô tả những thể “ác tính” có viêm quanh nút động mạch

- Những biến chứng khác nữa : sưng huyết bạch huyết nông,nhất là hạch nách. Giảm bạch cầu trong máu, giảm tiểu cầu loãng xương thoái hóa dạng tinh bột .
Xét nghiệm cận lâm sàng

- Tốc độ máu lắng : tăng, nhất là trong thời kỳ có đợt bệnh tiến triển

- Huyết đồ :thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc, kháng lại điều trị bằng muối sắt . Nhưng cũng có những trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ thiếu sắt (chảy máu đường tiêu hóa do sử dụng thuốc chống viêm)  hoặc thiếu máu hồng cầu to do thiếu folat (acid folic) 

- Yếu tố bệnh thấp trong huyết thanh : những yếu tố bệnh thấp là những kháng thể kháng-immunoglobulin, thông thường là những IgM kháng IgG, mà hiệu giá tăng lên trong khoảng 85% số trường hợp viêm đa khớp dạng thấp Tuy nhiên, yếu tố này cũng thấy tăng trong một số bệnh khác , nhất là trong bệnh xơ gan viêm nội tâm mạc bán cấp tính, trong bệnh do leishmanial, bệnh do trypanosomia, và bệnh tăng hồng cầu. Hiệu giá yếu tố bệnh thấp cũn có thể tăng ở người bình thường trên 70 tuổi. Những kỹ thuật phát hiện thông dụng nhất là những kỹ thuật sau đây : 

- Phản ứng nhưng kết hồng cầu : (phản ứng Waaler và Rose) : người ta sử dụng hồng cầu người thuộc nhóm máu O, Rh- được mẫn cảm bởi một kháng thể của thỏ . Những yếu tố kháng IgG có trong huyết thanh của bệnh nhân sẽ làm ngưng kết các hồng cầu . Phản ứng Waaler và Rose đặc hiệu hơn test với latex, nhưng lại kém nhạy hơn .

- Test cố định với latex : những hạt nhỏ latex dược hấp thụ với immunoglobulin G của người, rồi cho tiếp xúc với huyết thanh của bệnh nhân hoặc trên phiến kính test (định tính) hoặc ở trong những ống nghiệm với nồng độ pha loãng dần . (test định lượng) 

-Protein huyết tương : thay đổi không đặc hiệu, nhất là tăng phân đoạn beta-2-macroglobulin (IgM) và test protein C phản ứng dương tính .

- Các tế bào C.E. và kháng thể kháng nhân : thấy trong 10-30% số trường hợp . Tuy chưa rõ ý nghĩa của các tế bào và kháng thể này khi phát hiện được chúng, nhưng chúng cho thấy viêm đa khớp dạng thấp là gần gũi với lupus ban đỏ rải rác .

- Xét nghiệm hoạt dịch (dịch khớp) : hơi nhớt, hàm lượng protein tăng, bạch cầu tăng ít (

- Sinh thiết màng hoạt dịch : hình ảnh mô học thường đặc hiệu bởi phì đại và thâm nhiễm lympho-tương bào .

- Tăng tế bào lympho T và tăng tỷ lệ giữa lympho bào cảm ứng và lympho bào kìm hãm trong những thể tiến triển .

Xét nghiệm X quang : không có bất  kì biến đổi nào đặc hiệu . Ngay lúc bệnh khởi phát thì hình ảnh X quang bình thường . Muộn hơn, thấy các hình ảnh loãng xương gần đầu xương, nhất là ở dưới sụn khớp (loãng xương thành từng giải) . Khi sụn khớp đã bị tổn thương , thì hình ảnh khớp bị mờ,rồi sau đó là hình ảnh kẹt khe khớp (khe khớp hẹp lại).

Cùng một lúc hoặc tiếp theo nhau có các hình ảnh : lớp xương vỏ (xương cốt mạc) của đầu xương bị trợt (hoặc bị ăn mòn), xuất hiện các vết khía lõm và các hốc ở các diện khớp . Kẹt khe khớp hoàn toàn (cứng khớp hoàn toàn) không phải bao giờ cũng thấy và nếu xảy ra thì vào giai đoạn muộn,và thường kèm theo hình ảnh sửa sang lại những đường của lực mô xương.

Chuẩn đoán : (theo những tiêu chuẩn của Viện Nghiên cứu Bệnh Thấp Hoa Kỳ) 

- Cứng khớp buổi sáng sớm kéo dài hơn 1 giờ 

- Viêm ba khớp hoặc nhiều hơn

- Viêm các khớp bàn tay 

- viêm khớp đối xứng 2 bên 

- Có những nốt (cục) dưới da

- Trong huyết thanh có yếu tố bệnh thấp

- Hình ảnh X quang đặc biệt (sụn khớp bị trợt hoặc bị ăn mòn hoặc calci hóa điển hình)
   Chẩn đoán lâm sàng được đặt ra nếu những tiêu chuẩn từ 1 đến 4đã có từ 6 tuần lễ .

Chân đoán phân biệt với những bệnh sau đây  :

- hư khớp : có những đặc điểm : tác độn tớ các khớp gian đốt ngón tay gần (thứ nhất) , không có yếu tố bệnh thấp trong huyết thanh , hoạt dịch (dịch khớp) chưa dưới 2000 bạch cầu/µl .

- thấp khớp cấp : các khớp bị sưng đau chuyển từ khớp nọ sang khớp kia, có tiểu sử viêm amidan do liên cầu khuẩn .

- viêm cột sống dính khớp : bệnh xảy ra ở cột sống, nhưng không có những nốt (cục)  dưới da và yếu tố bệnh thấp trong huyết thanh .

- hội chứng Felty : có lách to 

- hội chứng Reiter : có viêm niệu đạo viêm kết mạc

- bệnh gút : thường chỉ tác động tới 1 khớp hoặc ít khớp, giữa các cơn thì khỏi bệnh hoàn toàn, tăng acid uric máu .

- bệnh sụn nhiễm calci (giả bệnh gút) : có những tinh thể pyrophosphate calci trong hoạt dịch (dịch khớp) 

- những bệnh khác : viêm khớp trong những bệnh ruột . Bệnh lyme, bệnh thấp vẩy nến, bệnh thấp do lậu, bệnh thấp tái phát , bệnh giả viêm đa khớp gốc chi
Tiên lượng : diễn biến của bệnh viêm đa khớp dạng thấp là tiến triển nặng dần và khó tiên đoán . Những đợt thuyên giảm không đau và không bị biến dạng khóp có thể kéo dài . 10 năm sau kể từ khi bệnh khởi phát , một nửa số bệnh nhân vẫn có cuộc sống hoạt động tốt .

Điều trị 

NGHỈ NGƠI : nghỉ ngơi là yếu tố chủ yếu trong điều trị, và phải thích ứng với từng trường hợp riêng biệt. Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường là cần thiết trong một thời kì ngắn, vào lúc có nững đợt bệnh nặng,với những biểu hiện cấp tính ở khớp và ngoài khớp . Trong những đợt bệnh kém nặng hơn, thì bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục những hoạt động của mình , nhưng phải được nằm nghỉ hai giờ trong ngày và tránh mọi gắng sức .

Bệnh nhân chỉ nên trở lại hoạt động bình thường dần dần . Để tránh đau và co cứng cơ, thì trong những đợt bệnh tiến triển, phải tránh cho những khớp chịu trọng lượng của cơ thể không phải chịu tải trọng (cho bệnh nhân di nạng, các trang thiết bị nâng đỡ khác) nhưng vẫn phải duy trì động tác của các khớp này để phòng ngừa cứng khớp .

Không nên giữ tư thế ngồi nguyên trong thời gian kéo dài trong ngày . Khi bệnh nhạn nghỉ ngơi, phải cố gắng duy trì những khớp bị bệnh ở tư thế sinh lý bằng cách sử dụng nẹp nếu cần . Không nên đánh giá thấp tầm quan trọng của những yếu tố xúc cảm trong diễn biến của bệnh .

HOẠT ĐỘNG : trong quá trình điều trị, phải tìm ra mức cân bằng giữa nghỉ ngơi và tập luyện thể lực để duy trì khả năng vận động của các khớp bị bệnh và tránh teo cơ . Mới đầu,phải thực hiện các động tác hỗ trợ (chủ động- thụ động) tới mức giới hạn chưa bị đau . Khi tình hình đã được cải thiện hơn thì chuyển dần sang các động tác hoàn toàn chủ động và động tác chống lại lực cản .

CHƯỜM NÓNG HOẶC LÀM LẠNH TẠI CHỖ : chườm nóng tại chỗ và tắm nước óng có tác dụng làm giãn cơ và giảm đau Tuy nhiên một số bệnh nhân lại thấy đau giảm khi chườm lạnh .

THUỐC CHỐNG VIÊM : những thuốc này chỉ có tác dụng chữa triệu chứng và không làm thay đổi diễn biến của bệnh . 

- thuốc chống viêm không steroid (xem thuốc này) : tuy đã có nhiều loại thuốc chống viêm mới , nhưng acid acetylsalicylic vẫn là thuốc chống viêm đầu bảng trong điều trị bệnh viêm đa khớp dạng thấp.  Mỗi đầu dùng 250 mg sau mỗi bữa ăn và buổi tối trước khi đi ngủ với một bữa ăn nhẹ .
Sau đó tăng đàn liều thuốc tới khi xuất hiện tác dụng phụ hoặc tới khi đạt được hiệu quả trị liệu (thông thường thì liều này là 2-4 g mỗi ngày , chia là m4-5 lần uống) . Những thuốc chống viêm không steroid khác được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp ibuprofen 1200 tới 1600 mg mỗi ngày , chia làm 3 lần uống, hoặc salfasalazin 2-3g/ngày) 

- Liệu pháp corticoid : mặc dù corticoid có hiệu quả chữa triệu chứng, nhưng vì khó ngừng thuosc khi đã sử dụng nên chỉ định để điều trị viêm đa khớp dạng thâp là rất hạn chế, chỉ dùng trong những trường hợp sau đây : 

+ Những thể tiến triển nhanh với sốt,sút cân đau khớp dữ dội thiếu máu viêm mạch máu . 

+ Những thể nặng, đã kháng lại tất cả mọi liệu pháp khác .

+ Bệnh nhân nặng ở mức liệt giường, nhưng thầy thuốc muốn cho trở lại hoạt động nhanh trong khi chờ đợi những thuốc chống thấp khác phát huy tác dụng . Liều khởi đầu là 10 mg prednisone mỗi ngày, rồi tăng lên dần tùy theo mức dung nạp của bệnh nhân. Sau đó lại giảm dần tới liều duy trì (thông thường là 5-7,5 mg mỗi ngày) và cũng chỉ cho liều này trong một thời hạn ngắn .

ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN : những thuốc gọi là “chữa  đuđỡ bệnh thấp” có tác dụng trung hạn (tác dụng trong thời hạn trung bình) làm thay đổi diễn biến của bệnh viêm đa khớp dạng thấp, nhưng tác dụng dài hạn thì không chắc chắn . Những thuốc này rất độc và chỉ được dùng cho trường hợp những thuốc chống viêm không có hiệu quả và/hoặc trường hợp sụn bị trượt (hoặc bị ăn mòn).
 
- Muối vàng (liệu pháp muối vàng) : là biện pháp cổ mà hiệu quả được chứng minh mới đây bởi những thử nghiệm lâm sàng có đối chứng , nhất là trong thời kỳ bệnh khởi phát và trong những thể viêm nặng (khớp bị trợt hoặc bị ăn mòn), nhưng không đáp ứng với những viện pháp đã trình bày ở trên (về chi tiết, xem : muối vàng)

- Thuốc chống sốt rét : có tác dụng chống viêm và chỉ được dùng trong những thể viêm đa khớp dạng thấp nặng vừa . Thông thương, người ta sử dụng diphosphate chloroquine (250 mg mỗi ngày) hoặc sulfat hydroxychloroquine (200 m mỗi ngày), phải kiểm tra đáy mắt đều đặn . 

- Những dẫn xuất sulfhydryl : những thuốc này (penicillamin , pyritinol, tiopronin) được đề nghị dùng cho những thể nặng đã kháng lại những thuốc đã nêu ở trên . Hiệu quả không mong muốn nghiêm trọng .

- Sulfasalazine : được đề nghị sử dụng với liều 2g mỗi ngày .

NHỮNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH : kê đơn những thuốc này (xem : methotrexate, azathioprine,ciclosporin) khá tế nhị vì hiệu quả không mong muốn của chúng, và vì nguy cơ sinh ung thư trong trường hợp sử dụng lâu dài . Bệnh nhân cần phải được thông báo về nguy cơ này và việc điều trị phải được giảm sát bởi một chuyên gia .

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ :

- Phong bế corticoid trong khớp (nội khớp) : dành cho những thể ít khớp bị bệnh nhưng kém đáp ứng với viện pháp điều trị toàn thân . Không được thực hiện lại thủ thuật này trong vòng 3 tháng . 



- Tia xạ màng hoạt dịch bằng hóa chất : biện pháp này nhằm phá hủy màng hoạt dịch bị viêm bằng cách tiêm vào trong ổ khớp những hoát chất khác nhau, đặc biệt là những chất đồng vị phóng xạ, hoặc tetroxyd osmi (acid osmic) , biện pháp này cấm được sử dụng cho những khớp xa gốc chi (cổ, bàn , ngón tay, chân) Chỉ định biện pháp này cũng chỉ giới hạn trong những thể một khớp hoặc ít khớp bị bệnh ở giai đoạn sớm . 

ĐIỀU TRỊ NHỮNG BIẾN DẠNG : bằng bột thạch cao có thể tháo ra được bằng liệu pháp vận động .

PHẪU THUẬT : cắt màng hoạt dịch, tạo hình khớp hông, khớp gối, gây cứng khớp ngón cái .